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孕妇X线、CT检查知情同意书申请医生：申请科室：申请日期：申请检查方式：受检者姓名：妊娠大小（月份）：提示：本项检查具有X射线辐射，X线可以导致胎儿畸形等多种病变，如受检者同意接受本次检查，并承担此项检查可能带来的不良后果，请签字确认后，我科室方可为您做该项检查，并采取相应的防护措施，以尽量减少辐射。受检者本人签字：受检者亲属签字：与受检者关系：年月日
