宫腔镜电切术操作手册

宫腔镜电切术操作手册(一)手术室设施及病人体位：1．手术室：应较宽敞，手术台摆放在中央，手术台的头端供麻醉师活动及放置麻醉机、监护仪用。病人的右侧摆置有监视器、摄像机、录放机、液体膨宫机等设备的一个多层台车、器械台及B超仪，左侧放电源发生器及冷光源。墙壁插座至少3个以上，并有足够的功率，能满足手术用电的需要。2．妇科手术台：应具备以下功能：(1)能随操作需要快速地改变病人体位，以适应电切时间受到限制的客观需要。(2)操作部位有足够的活动空间，以利电切术的顺利进行。(3)有齐全的引流收集灌流液系统，以适应电切术中大量应用液体的需要。(4)适应多种用途，可做任何妇科手术，以便发生意外时，可立即改行开腹手术。3．体位：取改良截石位：即腿由休息状态的膝盖支持，大腿与水平线呈45*角，两腿尽量外展，以加大其间可利用空间。此体位较完全截石位腹腔内压力小，不影响呼吸，容易接近输卵管口。若同时做腹腔镜，则大腿与水平线呈30度角，以免影响腹腔镜操作。一般取头略低位。4．灌流液的高度：与病人耻骨联合之间的距离在100～120cm，以保持一定的膨宫压力。若用自动膨宫机，可将压力调至平均动脉压水平。手术开始时，如肥厚子宫内膜或较大的黏膜下肌瘤占据了宫腔、纵隔的宫腔狭小或宫腔粘连，限制了灌流液进入官腔，视野不清，可提高瞬间的宫内压力，但只能是一过性。5．切记打开进、出水开关，排净注膨宫液水管中的气体。术时先启动连续灌流系统，使液体灌注并冲洗官腔内的组织碎屑及血液，有时较大的凝血块阻塞镜鞘，妨碍灌流液循环时，必须取出手柄和镜体或内鞘进行清理。待宫腔视野清晰后，连接电缆线即可开始手术。6．目前常用的官腔内电切手术是单极电路循环，开启电源进行手术以前，切记检查连接在病人身上的回路电极，以保证电流有完整的循环通路。只能使用非电解质液体作膨宫介质。每次手术前都要准备一些备用的作用电极，以便组织碎屑粘附电极时及时更换，避免影响电极作用效果。更换下来的电极经清理后仍可继续使用。一般功率设置：电切为80W，电凝为60W。术中根据情况可适当调整。(二)术前准备1．手术前1日的准备：(1)镜器消毒。(2)手术前晚病人宫颈插扩张棒或海藻棒，以使术时宫颈软化和扩张。插管困难时，可用消炎痛栓100mg塞肛。2．手术日的准备：早晨禁食，不排尿，以便于术中B超监护。3．检查光学试管内的透明度，操作架的活动度，电源发生器是否工作，电缆负电极板的接头是否松动等。发现故障在术前及时检修，切割环应有一定数量的备份。(三)官腔镜子宫内膜切除术(TCRE)1．适应证：(1)久治无效的异常子宫出血者(排除恶性疾患)。(2)子宫8～9周妊娠大小，宫腔10～12cm者。(3)黏膜下肌瘤4～5cm者。(4)无生育要求者。2．禁忌证：(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。(5)对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。3．手术时期的选择：(1)月经后，子宫内膜处于增生期，为手术的理想时期。(2)已做子宫内膜预处理者，非经期亦可施术。(3)如有不可控制的出血，可急诊施术。4．手术步骤：(1)病人取截石位。常规0．25％—0．5％碘伏消毒外阴、阴道。对放宫颈扩张棒者，助手戴消毒手套进入阴道取出；可避免其他方法取出时宫颈扩张棒断裂，部分存留于官腔内的弊端。铺巾后，消毒尿道外口，插导尿管，向膀胱内注入灌流液(5％葡萄糖或5％甘露醇)适量充盈膀胱，使遮盖在子宫表面的肠管推向两侧。声束通过膀胱形成的透声窗，将子宫清晰地显示出来。膀胱充盈的量因人而异，未施行过盆腔手术者，只需显示子宫体的上半部即可，行宫腔镜手术时，用宫颈钳将子宫向下牵拉即可暴露出宫底，不至因膀胱充盈过度而影响术者操作。施行过盆腔手术者，如有盆腔粘连，则宫颈钳向下牵拉子宫移动的幅度小，因此，膀胱充盈的量要较未施行过盆腔手术者稍多，以暴露出宫底为宜。(2)继而阴道和宫颈消毒，置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前唇，超声监护下探查官腔深度，随后逐号扩张宫颈内口至手术官腔镜能够置人，通常为10～1lmm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线(表面经75％酒精擦拭)及操作手柄。若宫口紧，扩张困难，仅扩至9mm，闭孔器应首先与鞘管一同插入宫颈，以便其前端进一步扩张宫颈内口，一经进入官腔即可取出闭孑L器，然后置人镜体与手件部分进行操作。(3)子宫内膜过厚者可先吸宫。(4)切除子宫内膜应按一定的程序进行。首先用垂直环形电极切割宫底部，此处最难切，又易穿孔，因此必须谨慎操作。宫底又易很快被切下的碎片所遮盖，妨碍视线，故有人宁愿用滚球电极电凝宫底内膜，然后换环形电极做其余部分。用前斜10‘角的环形电极切宫底，后斜的环形电极切剩余官腔。术中应准备一两支适合处理宫底和宫角的环形电极，在两角之间切除的子宫内膜呈碎片状，注意不要将环形电极向肌层推得过深，尤其在切过肌层最薄的两角时，切宫角时每次浅些削刮，直至切净所有内膜，比一次深切穿孑L的危险少。(5)处理完宫底，改用90‘环形电极切割宫体。先将环形电极推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地做平行方向切割，先行带鞘回拉顺行切除，然后缓慢放松手柄弹簧，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。对于初学者，环形电极的移动限制在2．5em以内，自9点开始反时针方向系统切割子宫内膜，首先切净上1／3，之后中1／3，如做全部子宫内膜切除，则切除下1／3直至宫颈管。技术十分娴熟时，亦可通过移动电切镜增加切割的长度，白宫底部开始到子宫峡部，每次将切除的组织条立即带出。(6)切除子宫壁的内膜，最好先处理后壁，因为切除的碎屑易聚集于此而渐被覆盖，虽然碎屑可自腔内一片片取出，但灌流液要从宫颈口流出，每次宫腔的膨胀和塌陷都会引起子宫出血，妨碍宫腔镜的视线，不如将碎屑留在官腔，推向宫底部，直至手术终了。(7)切除的深度取决于子宫内膜的厚度，目的是切至内膜下2—3mm的浅肌层，此深度足以切净除扩展极深者外的全部子宫内膜，又不至切到较大的血管。如子宫内膜曾经过预处理，一般很少需要一次以上的切割，即可达到预期的深度；如子宫内膜较厚，可在电切后再用滚球电极电凝一遍，可以提高疗效。同时切除3em的黏膜下肌瘤一般无困难，若备有必要的设备也可切除较大肌瘤。切割完成后退出电切镜，卵圆钳或刮匙取出子宫内膜碎屑，少量残留子宫内膜碎片于术后数日可自行排出。将子宫内膜碎屑送做组织学检查。(8)官腔排空后，放回电切镜，检查有无残留子宫内膜或大的出血点。前者需切除，后者用环形电极或滚球电极电凝止血。灌流系统使宫腔内压增高，术中出血不常见；膨宫压力降低后出血点明显，除非出血量大，一般不必耗费时间进行电凝。(9)全部切除术包括全部宫腔和上端宫颈管。部分切除术是官腔上2／3全层厚度子宫内膜的切除，留下未处理的子宫内膜边缘，宽度近lcm，位于子宫峡部。常规行部分切除者怕全部切除引起宫颈狭窄，如官腔内还有功能性内膜，则可继发宫腔积血；临床所见积血多在宫底部，而非宫峡部。因此，除希望术后仍有月经外，无必要行部分切除术。5．术中超声监护：(1)观察探针进入子宫腔，明确探针到达宫底的方向。观察宫腔镜置人宫颈口内，注入官腔内的灌流液与充盈的膀胱形成双项对比的透声窗。(2)白手术开始至结束持续二维超声双项对比法监护手术过程。观察内容包括：①监护子宫壁厚度的变化及切割镜的位置，以防止子宫穿孔。②提示子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化，确定电切深度、范围及肌壁内病变。③确定子宫腔内病变的位置、大小及子宫肌壁病变与宫腔的关系，并监护子宫腔及子宫肌壁内病变的切除。④探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤，以完善诊断。⑤观察子宫周围：监护是否有灌流液经输卵管口进入腹腔及灌流液进入腹腔的量。(3)由于TCRE手术时环形电极的高频电热作用，切割后的子宫内壁可受热脱水，皱缩，子宫内壁由线状强回声变为3—4mm宽的强回声光带，当切割深度达肌层时，约在切割后15—40min，强回声光带逐渐消失。功能失调性子宫出血者，当切割深度仅限于黏膜层时，形成的强回声光带迅速消失。术中观察强回声光带是否完整是防止漏切的重要指标；观察强回声光带的持续时间是提示切割深度的超声指标。密切监视切割器的位置，防止环形电极紧顶或穿出宫壁。当强回声光带的外缘达肌层深部时，提示术者停止局部切割，可有效地预防子宫穿孔。6．术后注意事项：(1)术后2个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊。(2)术后第3个月如有出血则为月经。(3)术后第1、第3个月到门诊复查，以后每6个月复查1次。(4)本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有异常情况请速来诊。不属于计划生育范围。(5)术后禁房事2个月。(6)术后诊断子宫腺肌病者需用药物治疗，如内美通、达那唑、GnRH-a类药物3个月。用达那唑、内美通者，用药1个月后需化验肝功能，若有异常应停月Ro(四)官腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)1．适应证：有症状的黏膜下肌瘤、内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。(1)月经过多或异常出血者。(2)子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm以内者。(3)黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。(4)子宫无癌变者。深埋于肌层内的黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤，有时需做2次以上手术始能完成。脱垂于阴道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。2．禁忌证：(1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、肾功能衰竭急性期者。(5)对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。3．术前准备：(1)术前药物预处理(肌瘤较大，手术困难者)：达菲林3．75mg肌内注射，1次／28日，连用3—6个月。最后1次用药后3—6周内手术。(2)肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宫颈扩张棒或海藻棒。(3)术晨禁食，不排尿，以便于术中B超监护。4．手术时期的选择：月经周期的前半期是手术的理想时期。如出血过多，即使在分泌期亦必须施术。如有不可控制的出血者，可急诊施术。5．麻醉：一般用连续硬膜外麻醉。6．手术步骤：(1)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宫颈扩张棒，常规0．25％～5％碘伏消毒外阴、阴道，铺巾。在病人臀部或大腿部(肌肉丰富的地方)贴好电极负极板，打开电箱开关，将电切调至80W，电凝调至60W。(2)术者刷手后带消毒手套，置人阴道窥器，再次消毒阴道，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，逐号扩张宫颈内口，通常扩至11～12mm。(3)安装灌流液导管、电缆导线、光源、适配器并用75％酒精消毒2遍，排净灌流液导管中的气体，并依次安装在操作手柄上。在插入官腔以前调节摄像机的焦距、色彩及清晰度。检查负极板。打开进、出水开关。置镜。(4)首先进行官腔镜检查，在B超监护下仔细检查官腔内肌瘤的部位和根蒂部状态，再根据肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血。再伸出环形电极置于需切除组织的远侧，启动踏脚，在手中感觉到有切割作用时移动切割的手柄或弹簧切割组织，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，取出组织。重复此操作，分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，将肌瘤完全切除。或用肌瘤钳子钳夹肌瘤，边拧转边取出，重复切割或钳夹操作，使肌瘤全部取出。或切断瘤蒂钳夹取出。术中给予缩宫素静脉滴注，可增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成黏膜下肌瘤而有可能切除。(5)对于有蒂黏膜下肌瘤，首先将其切割缩小甚至切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法钳夹取出，则需切割瘤体，缩小体积。注意最好于瘤体上切割凹槽，以便于钳夹。(6)对于无蒂黏膜下肌瘤，需在超声的严密监护下，用9mm的环形电极沿着肌瘤底部的被膜逐步切开。可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。切除到一定程度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观看超声波图像，一边拧转、牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作，