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姓 名参加生育保险时间身份证号 码用工形式计划生育服务证号胞胎数出生医学证明号码流(引)产计划生育手术时间享受规定产假期单位申报意见说明：1、参保单位应在女职工（男职工配偶）生育之日起十二个月内、流（引）产或计划生育手术之日起三个月内申报。2、申报生育保险待遇时，女职工需提供《身份证》、《计划生育服务证》、《出生医学证明》、《独生子女证》、住院收费收据的原件及复印件，剖宫产、多胞胎、死胎引产的需提供医院《疾病证明书》、出院小结及病历的原件及复印件；男职工需提供《身份证》、配偶《计划生育服务证》、《出生医学证明》、《独生子女证》的原件及复印件。3、申报流（引）产待遇、计划生育手术费用时，需提供职工《身份证》、医院《疾病证明书》、病历、医疗费用收费收据的原件及复印件和单位出具的女职工计划生育情况证明书。4、提供的所有资料请用A4纸复印。申报生育待遇项目生育津贴女职工生育津贴□ 男职工看护假津贴□ 流（引）产津贴□计划生育手术费用皮下埋植或取出术□ 输卵管结扎术□ 输精管结扎术□ 输卵管复通术□ 输精管复通术□ 放置或取出宫内节育器□ 人工流（引）产术（怀孕时间小于七个月）□10天□ 15天□ 42天□ 90天□ 105天□ 120天□125天□135天□ 140天□170天□ （ ）天□经办人： 负责人： 年 月 日（盖章）怀孕周数生育状况已婚未育□ 已婚已育□医疗补助费顺产□难产（剖宫产、Ⅲ度会阴破裂）□婴儿出生日期独生子女证号汕头市职工生育保险待遇申报表申报单位： 单位代码： 联系电话：性别出生年月