医保质量考核评分表

考核内容检查方法分值扣分项扣分得分签字1接收参保患者不验证（结算处、门诊、住院期间）的；抽医保证12满意度调查未达标看意见簿23无故推诿参保患者就诊或住院的；查看意见箱24对参保患者未耐心解释宣传政策不够的、发现与患者争吵的、患者到院领导、医保部门投诉上访的。查投诉记录表25符合出院条件的病人未及时办理出院手续（经治医师、科主任、结算处）拖延，经查实的；到结算处抽病历16“一日清单”不清不全不完整（扣0.5分）；不向患者解释的（扣0.5分）；访参保患者17医疗各项收费与物价收费标准不符的；查一次清单28对医务人员进行有关医保知识及医保新政策提问。科室提问19对间隔不足15天参保病人入院未认真把关、上报、及时填写申请表的；有意分解住院人次，一处扣0.5分，依次类推扣完为止；查病历、申请表210特检、特治、特殊用药未经审批（扣1.5分）或先施治疗后补批的（扣0.5分）（抢救除外）查病历审批表211外伤参保病人入院病历与申请单未写明：（时间、地点、原因、经过）的（扣0.5分）；未审批的（扣1分）；或填写不规范漏项（扣0.5分）；抽病历审批表212转院、转诊审批表（卡）填写不全、不实、不清扣（扣0.5分），未办（扣1分）或未及时理审批手续（扣0.5分）；抽病历213将非参保疾病（如工伤、生育、车祸、自残），按医保接收入院的；抽病历2科室医保质量考核评分表科室：日期：2013年月日14特殊慢性病、离休人员大处方（超出规定天数及住院天数的）（扣1分）；出院带药超规定天数的（扣1分）；超权限使用药品的（扣1分）；抽病历、处方315处方或医嘱书写不规范的，一处扣0.5分，依次类推扣完为止；抽病历、处方216处方或医嘱无医务人员签字的；抽病历、处方117将自费或部分付费医疗服务项目和药品改换成医保直接报销项目和药品抽病历218门诊或住院病历书写不规范（一处扣0.5分）；或检查、治疗和用药与诊断、病程记录不符（扣3分）或未记录（扣3分）未签名（扣1分）；抽病历819发现一例以药换药、以药换物、搭车开药的，除给予双倍罚款外每例扣2分；220发现一例冒名顶替住院的，除追回损失并给予医疗费总额的双倍罚款外，每例扣2分；实地抽查221发现一例挂床（实地抽查，连续三天未在医院接受治疗）住院的，除医疗费医保不予支付外，每例扣2分；实地抽查222医患串通办理假住院（扣1分）、开假证明（扣1分），套取医保统筹基金的，加倍处罚。223如发现医患串通将非医保报销病种更换为医保报销病种，除给予所发生费用的1—3倍罚款外，每例扣2分；抽查病历科室了解224自费、部分自费和特殊药品、检查未经患者同意并履行签字使用的（扣0.5分）；同意书填写不规范（扣0.5分）；为此发生纠纷投诉的除罚款外；一处扣1分；抽病历225符合转院指征未按照转院方式结算的（扣2分）；居民参保病人未按规定逐级转诊、转院的（扣1分）；未告知其转那家医院的（扣1分）；未规范登记（扣1分）；未让病人签字的（扣1分）；抽病历526医保费用控制指标人均住院费增长率、重复住院率、住院天数、平均床日费。不达标一项扣1分5合计60