以社区为范围的健康照顾

以社区为范围的健康照顾右江民族医学院附属医院全科医学教研室陆金海讲师学习提要•掌握社区、社区调查、社区诊断的含义•了解影响社区人群健康的危险因素，形成对对公共卫生问题的重视，将疾病治疗的概念扩大打社区照顾第一节社区医学•社区•社区医学•以社区为导向的基层医疗社区（community）的概念•早在1881年，德国学者（F.Tonnies）腾尼斯曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。社区的概念•世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。社区的概念•我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。社区的概念•社区是宏观社会的缩影，可大可小•有共同的利益，需要相互支援。–有共同的服务，如交通、学校、市场等–面临着共同的问题：卫生、教育、环境等–有共同的需要：生活、心理和社会的。社区的特点•是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；•是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位；•是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；•是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。社区的构成要素•社区的构成可概括为五个基本要素：•（1）人群•（2）地域•（3）生活服务设施•（4）特有的文化背景、生活方式和认同意识•（5）一定的生活制度和管理机构社区医学（communitymedicine）•20世纪60年代•社区医学是确认和解决社区群众健康照顾问题的一门科学•通常采用流行病学、医学统计学方法进行调查，做出社区诊断，确定社区群众健康问题及其医疗保健照顾需求，并拟定出社区预防疾病促进健康的目的，动用社区资源，改善群体健康问题，且对实施的健康计划进行评估，一达到预防疾病促进健康的目的。社区医学•是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。•社区医学的特点，是把人群中个体的普遍卫生问题，归纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理卫生问题。以社区为基础的基层照顾•以社区为基础的基层照顾（Community—OrientedPrimaryCare，COPC）的尝试开始于二十世纪三十年代，SidneyL.Kark总结他在南非和以色列的开业经验，提出COPC的概念，并将之应用于实践中，发现效果显著。以社区为基础的基层照顾•社区的健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，健康服务不应局限在病人和疾病上，而应注意与社区环境和行为的关系。在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与健康问题的关系，把服务的范围由狭小的临床治疗，扩大到站在流行病学和社区的观点上来提供照顾，这种基层医疗保健的模式即是社区基础的基层照顾。COPC的基本要素•基层医疗单位•社区人群•解决问题的过程以社区为基础的基层照顾的意义1.通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的性质、形态和公众的就医行为2.以社区背景观察健康问题，一系统论将健康问题还原于原位，暴露涉及的全部因素3.以社区为范围，医生关心求医者、未求医的病人和健康的人，这样方能更有效的维护社区全体居民的健康。以社区为基础的基层照顾的意义4．只有通过提供以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求5．以社区为范围的服务，能有效地控制疾病在社区中的流行6．社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径COPC分级•O级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题。•1级：对所在社区的健康资料有所了解，缺乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案。•2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和评价的能力。•3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90％以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。•4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。第二节影响社区人群健康的因素•影响人体健康的因素•环境因素对健康的影响•生物因素对健康的影响•生活方式对健康的影响•健康照顾系统对健康的影响影响人体健康的因素•一切生物总是通过调节自身，以适应不断变化的环境，同时也在不断改变着环境的状态，这种动态的平衡称为生态平衡。•主要有环境因素、生物因素、生活方式因素和健康照顾系统环境因素对健康的影响•自然环境因素对社区健康的影响：主要指地理和气候因素（如血吸虫病、钩体病、出血热等）•社会环境因素对社区健康的影响：主要包括文化背景、经济发展和社会心理因素生物因素对健康的影响•传染性疾病对健康的影响：如甲肝、乙肝、禽流感等•慢性病对健康的影响：如高血压、糖尿病、类风湿、慢阻肺等•遗传病对健康的影响生活方式对健康的影响•吸烟：相关疾病肺癌、支气管炎、肺气肿、冠心病等；吸烟者患癌症的危险度是不吸烟者的10-15倍•酗酒：可诱发病重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等；•饮食不当：•缺乏体育锻炼：•药物滥用：•不良性行为健康照顾系统对健康的影响第三节社区诊断•社区诊断概念是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，收集社区内居民身体健康、可利用的卫生资源及其利用情况等资料，对社区健康状况进行描述，确定社区内主要优先的卫生问题的过程。•以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标与传统的公共卫生相似，及预防、控制病消除疾病。-发现社区的健康问题，辨明社区的健康需要和需求；-判断造成社区健康问题的原因，病了解解决问题的程度和能力-提供符合社区需求的卫生计划资料社区诊断的目的：社区诊断的步骤•汇集诊断资料•确定解决卫生问题的优先的顺序(先急后缓）•社区计划的实施•计划效果的评估社区资料包括•1．社区人群健康状况：-人口学指标：包括人口数、年龄结构及性别分布，人口增长趋势，平均期望寿命等；-疾病指标：各种疾病的发病率和患病率，社区疾病谱的变化及影响因素；-死亡指标：包括死亡率、死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率；-居民生活习惯和行为方式的指标：包括吸烟率、吸烟量、饮酒率、饮酒量和食盐消耗情况；-居民健康的意识、求医行为的指标包括体育锻炼情况、刷牙率、定期体检率等。社区资料包括•2．社区自然环境状况：-自然环境：包括地理位置、气候、地貌、矿产资源、江河湖泊、更低、病媒昆虫密度等-社会环境：包括社会风俗习惯、文化教育、政治、宗教、公众道德修养、经济水平和产业结构等社区卫生工作周期首先处理什么问题？社区诊断确定优先要解决什么问题？目标与计划如何组织现有资源实施服务计划？组织实施计划是否有效实施？评价社区诊断与临床诊断的比较临床诊断社区诊断1）对象就诊者社区=人群+环境2）问题表现症状事件/反应/健康状况3）方法既往史社区文献资料主诉民众自发反应现病史健康问题记录查体社区调查实验检查筛检4）结果确认疾病发现社区问题/资源找出病原找出问题原因诊治教育计划社区卫生计划社区调查•社区调查的任务是为社区诊断收集资料，提供科学依据。•调查范围包括人群健康状况、社区环境状况、资源的可动员潜力，及居民的健康意识、对卫生事业的关心程度、居民素质、政策倾向等1.社区调查的步骤•调查设计：即制定调查计划，明确调查目的、调查对象和方法•实施：包括调查员培训、调查表的准备、资料的收集等•总结：对收集的资料进行整理分析，并结合专业知识统计推断，揭示社区人群健康状况的规律。2.调查计划•确定调查目的和调查指标•确定调查对象和观察单位•调查方法：普查、抽样调查、典型调查•病例对照研究和队列研究•确定调查项目和调查表•调查的实施计划•调查资料的整理计划：设计分组、归组方法、设计整理表•调查资料分析计划社区诊断案例•在墨西哥，契亚巴斯的米通高地农村社区，进行一次以社区为基础的病例对照研究，新发腹泻病例由志愿参加的母亲确认，然后教母亲给腹泻儿童口服补液治疗。•研究结果：在腹泻高峰季节，腹泻发生率达30%，但儿童患腹泻病前二周母亲现有腹泻，与水源、储水器具、垃圾等无关社区诊断的实际意义•社区诊断的发现对治疗很有意义，当一个母亲患腹泻时，她应做好她的孩子可能患病的准备；•这一重要发现不需要高级技术•更多的钱和更多的先进设备在社区并不适宜•先进设备及研究并不总能提供人群健康最完善的信息。