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精神卫生服务的风险管理首都医科大学附属北京安定医院马辛2014-8授课内容风险基本概念风险管理的起源与历史沿革风险管理的基本理论风险管理的基本方法精神卫生服务中常见风险的管理基本概念什么叫风险：指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，某种损失发生的可能性什么叫危险：指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，导致某种损害的可能性。危险通常指一种具体的概念，其结果导致损害基本概念什么叫冒险：指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，通过人的主观选择和决定去做某事的过程中，某种损失或损害发生的可能性风险与冒险风险是一种客观存在，冒险是人的主观选择和决定，是一种主观想法或行为，可以是冒风险或危险基本概念什么叫精神卫生服务风险：指在精神卫生服务的医疗实践过程中发生的风险，它既具有风险的一般特征，又因为发生在特定的职业实践活动中，而与特定的服务群体、社会、环境、心理和职业等因素有关。为医疗风险中的一种。基本概念什么叫风险管理：风险管理又名危机管理，是一个管理过程，其中包括对风险的确定、量度、评估和发展应付风险的策略。目的是把可以避免的风险减至最小，成本及损失极小化。理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情得到优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理。基本概念（6）什么叫精神卫生服务风险管理：是指精神卫生服务体系（系统）有组织地、系统地消除或减少精神卫生服务风险对精神障碍患者的危害和经济损失的管理过程。换而言之，它是通过精神卫生服务的风险分析，寻求精神卫生服务风险的防范措施，尽可能减少精神卫生服务风险的发生中国风险管理的发展中国对于风险管理的研究开始于1980年代。一些学者将风险管理和安全系统工程理论引入中国，在少数企业试用中感觉比较满意中国大部分行业缺乏对风险管理的认识，也没有建立专门的风险管理机构。作为一门学科，风险管理学在中国仍旧处于起步阶段：包括社区精神卫生服务的风险管理，需要在座各位共同努力风险的三个基本特征(1)客观可能性风险是客观存在，虽然可以采用防范措施防止或降低风险发生导致的损失，但是不可能完全消除风险偶然性对于个别事件来看，风险导致事故的发生又有不确定性，不幸事件何时何地如何发生带来多大损失，有很大偶然性，对于独立个体来说，事先难以确定风险的三个基本特征(2)可测性单个风险的发生虽然是偶然的，但是大量同质个体某一时期某种风险的发生又有其规律性。就大量风险单位而言，风险发生可以用概率加以测度风险发生的过程(1)风险形成风险形成的过程是引起风险发生的三大因素不断组合的过程：抑郁发作时的实质、心理和道德风险因素的不同组合可以影响自伤自杀风险的形成风险发生的过程(2)风险发生是三大风险因素不断组合、增加、成长所导致的结果。这个结果对于个体来说具有其偶然性，是不确定的，但是对于大量同质个体组成的总体而言，又有发生的总体趋势风险发生的过程(3)风险损害风险发生后导致客体价值的丧失，称为风险损害。损害的内涵很广，包括物质上的损失和精神上的创伤等医疗风险管理的目标目标：通过风险的预防、控制与规避，降低风险成本，实现医疗机构价值和利润的最大化以社会效益为第一位医疗风险管理不应该也不能够和医疗质量管理割裂开，在国外二者多是同步并重医疗风险管理的基本程序（1）医疗风险的识别是对潜在的和客观存在的各种医疗风险进行系统地、连续地、动态地识别和归类，并进行分析产生医疗风险事件原因的过程。主要任务是分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件识别内容包括:医疗机构内部环境、法律环境、社会环境医疗风险管理的基本程序（2）医疗风险的评估医疗风险的评估就是测定医疗风险发生的概率及其损失程度，是在医疗风险识别的基础上进行的。医疗风险管理的基本程序（3）医疗风险的处理：医疗风险的处理是风险管理的核心内容，是针对经过风险识别、风险评估后的风险问题采取措施常用的医疗风险处理策略包括:风险教育风险预防医疗风险管理的基本程序（4）常用的医疗风险处理策略包括:风险回避:风险转移风险自留主要风险的来源（1）精神科病人的紧急处理病情复发或波动患者有可能发生需要紧急处理的问题：各种精神运动性兴奋门诊急诊门诊急诊包括精神科专科门诊急诊和综合医院急诊室的精神科急诊：自伤自杀和暴力等主要风险的来源（2）急会诊综合医院临床各科病人都有可能伴发精神障碍，有些精神病人可因躯体疾病住入综合医院紧急出诊有些精神病人拒绝到医院就诊，尤其患者有严重自杀企图或出现伤人毁物等暴力行为时，病人的亲属会感到无能为力而要求精神科医生紧急出诊，以救燃眉之急心理危机干预风险处理中精神科人员职责（1）精神科医师应该有较丰富的精神科临床经验，以及内科和神经科的临床知识精神科医师的主要责任是在尽可能短的时间内完成病史采集、精神检查和体格检查，并作出诊断和迅速决定病人的处理对急诊者实行首诊负责制风险处理中精神科人员职责（2）精神科护士担任精神科急诊的护士应训练有素，机警灵活，责任心强，具有应变能力急诊护士负责来诊病人的接待工作，在确认属精神科急诊后对病人作好登记尽快通知医师检查，并作好急救准备风险处理中精神科人员职责（3）精神科护理员最好是身强力壮的男性应协助护士维持候诊室的秩序，保护病人和工作人员的安全，护送病人入院搞好急诊室的卫生和运送抢救用的器械和药品兴奋状态患者的风险管理兴奋状态分为两类协调性精神运动性兴奋：病人的言语和动作增多与思维和情感活动亢进一致，并与环境保持协调不协调性精神运动性兴奋：病人的动作和言语增加与思维和情感不一致。患者的动作和言语单调而杂乱，缺乏目的和意义，令人难以理解兴奋状态患者的风险管理紧急处理控制兴奋：苯二氮卓类药物、抗精神病药或电惊厥治疗保护治疗：兴奋躁动患者对家庭对社会影响较大，应收入住院治疗，如预计兴奋时间持续不长者，也可在观察病房观察对症和病因治疗：病人有脱水，电解质紊乱或衰竭，应补液，纠正脱水和电解质紊乱，以及给予营养维持治疗。有感染者，应给予适当的抗菌素控制感染木僵状态患者的风险管理木僵状态的特征是在意识清晰正常时出现的精神运动性抑制综合征木僵不同于昏迷木僵一般无意识障碍，各种反射保存。患者通常双眼眼开，并注视检查者，或跟踪移动物体；且常抗拒检查。木僵解除后，患者可回忆起木僵期间发生的事情相反，昏迷则为严重意识障碍的表现木僵状态患者的风险管理紧急处理尽快确定引起木僵的原因，然后针对病因采取适当治疗。不同木僵的治疗：紧张性木僵解除紧张木僵的最好办法是电惊厥治疗抑郁性木僵解除抑郁性木僵的最好办法也是电惊厥治疗反应性木僵反应性木僵可自行缓解，一般不需要特殊治疗器质性木僵积极对症和对因治疗支持疗法：安置胃管，由胃管补充液体和营养，防褥疮急性幻觉状态患者的风险管理出现急性幻觉状态的常见精神病：精神分裂症情感性精神病心因性精神障碍癔症性精神障碍中毒性精神障碍酒中毒性幻觉症致幻剂或麻醉品引起的幻觉症急性器质性精神障碍急性幻觉状态患者的风险管理紧急处理优先处理：如处于急性幻觉状态的患者出现兴奋或其它意外行为如自伤、自杀或攻击行为，应优先处理不同幻觉状态的病因处理：精神分裂症、情感性精神病和中毒性精神障碍等对因治疗自伤患者的风险管理自伤是一类有意伤害自体的行为，患者的目的只是损伤自己的身体而不是要结束自己生命自伤的方式可能不同，可用刀或其它器械切割，或者吞食异物，有意服过量药物也可以是一种自伤方式自伤患者的风险管理紧急处理处理外伤及其它后果，如清创缝合、防治休克等识别出有自杀企图的蓄意自伤，防止再次自杀的发生针对不同的精神病给予相应的治疗蓄意自伤综合征和Munchausen综合征患者，尚无特殊治疗，可试用心理治疗精神发育迟滞和痴呆患者的自伤行为可用加强监护的方法予以减少或防止。有研究报告，锂盐和卡马西平治疗精神发育迟滞患者的自伤有效自杀患者的风险管理自杀：指自行采取方法来结束自己生命的行为自杀意念：指有自杀的想法，但未采取行动自杀企图：指有自杀的想法，并准备采取行动自杀未遂：指有自杀举动，但未导致死亡结局自杀死亡：指有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局自杀患者的风险管理自杀姿态：指有意采取不足以导致死的行为，或者只是做出要自杀的样子，但有时也可导致死亡。自杀姿态作为非言语交流的一种形式，具有警告、威胁或求助的含义全世界每天约有1000人自杀身亡：西德、奥地利及东欧国家每年超过25人/10万英、美约为每年10人/10万我国约为每年8.5人/10万自杀患者的风险管理自杀严重程度的评估自杀准备评估自杀意念：尚不一定采取自杀行动自杀企图：很可能采取自杀行动自杀计划：可能一有机会就采取自杀行动自杀意志：越坚决者越可能自杀遗嘱：留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。进行中的自杀计划：如暗中积存药物、准备刀或绳索之类，是十分危险的征象自杀方法：抢击，从高楼跳下、自缢比服毒和吞食异物更为危险自杀患者的风险管理自杀严重程度的评估自杀环境评估独处：单独一人者更可能采取自杀行动。自杀的时间：选择他人不可干预的时候如选择家人上班外出时自杀，危险性更大自杀患者的风险管理自杀严重程度的评估自杀后的表现评估自杀中是否呼救：不呼救者更可能自杀成功明确表白希望死，为没有死感到遗憾这是表明患者想死的坚决意志自杀患者的风险管理自杀的危险因素人口学方面：中年或老年、男性、离婚或单身精神病学方面以前有自伤或自杀行为抑郁症或躁狂症精神分裂症酒或药物滥用人格障碍自杀患者的风险管理自杀的危险因素社会方面无职业孤独躯体状况任何严重的躯体疾病自杀患者的风险管理处理紧急预防自杀对于有自杀意念，自杀企图或自杀计划的急诊者，医生的责任是防止他们采取自杀行动。正确诊断和积极治疗是最好的预防措施，在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护治疗措施如果患者只是有自杀意念或自杀意图，可根据支持统即监护者的有无来决定：无监护者可收入住院治疗，有监护者可在家里治疗对有严重自杀企图的患者应急诊入院自杀患者的风险管理自杀未遂者的处理对自杀未遂者，应积极处理自杀未遂引起的后果，如抢救心跳呼吸停止，纠正休克、处理伤口或骨折等心理治疗对有自杀倾向的病人，心理治疗是重要的治疗方式。要让病人表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，就使患者明白，他正在患病，他的自杀的想法源于他的疾病暴力行为患者的风险管理暴力行为可由正常人所为，但这里说的仅限于与精神障碍有关的暴力行为。暴力行为的对象：可以是人（对他人或自己），对他人的攻击又包括躯体攻击和性攻击。前者可以使人致伤、致残，严重者可以致死。可以是物。对物的攻击可能是破坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失暴力行为患者的风险管理出现暴力行为的常见精神障碍精神分裂症情感性精神病酒滥用毒品滥用癫痫人格障碍谵妄状态间发性暴怒障碍其它，如病理性激情、偏执性精神病、精神发育不全等暴力行为患者的风险管理精神病人暴力行为的预测预测其的暴力行为是一个十分困难的问题，因为精神病人的暴力行为多是突然发生的。下面介绍的特征也只能作为参考用：一般特征性别：一般认为男性患者较可能发生暴力行为。但James等的分析表明，女性患者的暴力行为较多年龄：比较一致一意见是年青患者更可能发生暴力行为婚姻状态：有些研究者指出，单身患者发生暴力行为的可能性较大。种族：与暴力行为似无关系工作：失业患者发生暴力行为的可能性更大些暴力行为患者的风险管理精神病人暴力行为的预测临床特征疾病种类：精神分裂症：84.6%，癫痫性精神障碍7%等精神症状：敌意、冲动、激动、幻觉妄想和躁狂状态等过去暴力行为的历史：过去或最近有，很可能发生对象：精神分裂症55%为亲属，29.7%为亲密朋友或熟人先兆：59.5%精神分裂症发生前对受害者抱敌对态度暴力行为患者的风险管理暴力行为评估评估即将发生暴力行为的可能性为了检查者的安全，在检查病人之前应该了解：病人是否有攻击他人的历史？有这类历史的病人有可能发生暴力行为病人是否一直在饮酒或吸毒？这类患者可能发生暴力行为第一眼看去，病人是否激动、不安、强求、高声大叫或大疑？有这类表现的病人可能立即发生暴力行为暴力行为患者的风险管理暴力行为的规避经过评估有发生