精神科潜在猝死风险与评估

精神科潜在猝死风险与评估罗诚（云南省精神病医院昆明650224）提纲一、精神科潜在猝死风险1.1精神科病人躯体疾病风险特点1.2精神科病人心血管风险基础二、精神科猝死风险临床评估方法1.1精神科病人躯体疾病风险特点：首先是病人的主诉能力受不同精神病情和症状的影响，经常性的出现病人自己能够感觉到异常而没有主诉能力或者说提供的主诉不准确，难以真实的反应躯体疾病的症状、部位、特点和严重程度。其次是精神病人的躯体不适体验经常带有不准确性，有些不是体验是精神病性的症状，或是内感性不适，幻觉等等情况，或是病人自己为了回避某些精神症状中的危险问题而采用的虚构主诉。另外有思维形式障碍的精神病人言语表达能力与正常人有一定的差距同样易于被忽略他应说明的问题。1.2精神科病人心血管风险基础：然而在精神病人群体中间，活动和居住环境和自身卫生状况差的问题仍然不容乐观，营养存在元素摄入不均、偏食、蛋白质维生素水平低下或是在药物和家庭溺爱中出现营养过剩是导致发生心血管精神的重要潜在性问题。另外精神症状下的自我伤害、服毒也不鲜见。精神科的治疗药物因为都是通过影响人体不同的神经递质发挥作用，某些药物具有奎尼丁样作用，对心脏的影响也很大。精神科病人和正常人一样会发生以下情况，而且受精神病人生活特点影响，如下风险较常人更显著。1.2.1以下病毒性感染可能使患者潜在的心脏风险，可能引起急性心肌炎的感染有A肠道感染：CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO2，6，9，11，19，22；B疱疹病毒：水痘，带状疱疹病毒，EB病毒，CMB病毒；C黏液病毒：流感甲型，麻疹病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒，狂犬病毒，风疹病毒；E淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒。可能引起心包炎感染的病毒有：A肠道感染：CoxA1，4，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO，9；B疱疹病毒：单纯性疱疹，水痘，带状疱疹病毒，EB病毒；C黏液病毒：流感甲乙型病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒。尤其注意CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒，单纯性疱疹，狂犬，流感甲型，腮腺炎，腺病毒等病毒类型，因为它们常常是神经和心脏具有双中风险的病毒，在精神科更需要重视。立克次体感染流行性斑疹伤寒，地方性斑疹伤寒，恙虫病，Q热，猫抓病等立克次体感染的心血管风险主要来源于全身中毒性多器官损害。支原体和衣原体疾病1.2.2沙眼，包涵体结膜炎，婴儿肺炎，非淋性尿道炎，性病淋巴芽肿，鹦鹉热，肺炎衣原体病等人感染支原体和衣原体疾病主要的心血管风险来源于人感染肺炎支原体和衣原体疾病后后期继发的全身多器官损害。近年来对肺炎衣原体动脉硬化和心肌炎研究增多，前者已经有明确结论，后者在人体中尚未得到证实。还有报道引发多发性硬化症和AD老年痴呆。1.2.3细菌性感染、寄生虫非心脏学科细菌感染的风险在病程的毒血症期，菌血症、败血症期，衰竭期，DIC期，细菌所引起的免疫性心脏疾病等均有不同意义。感染性心内膜炎，感染心心包炎，梅毒等心脏学科细菌感染风险是明显的，目前梅毒有流行抬头的趋势。肺吸虫病、钩虫病，旋毛虫病，丝虫病等寄生虫性疾病可能从不同侧面对心血管造成影响。1.2.4化学物理因素如果有自杀行为的病人，农药、气体、溶剂、强酸碱、植物毒、电击伤等化学物理因素所致心血管风险需要警惕。烟草、酒精、毒瘾的心血管风险是显而易见的，一时难以有精神科医师控制整个使用趋势，但对评估风险有深远的意义。精神科药物的风险，另专门描述。1.2.5营养和新陈代谢疾病维生素缺乏容易发生在酒精性病人身上（B1，湿性）。普通病人糖尿病、低血糖症（神经问题为主、血脂蛋白紊乱、肥胖、电解质紊乱（钠钾钙镁）、营养不良（干廋，恶性，及蛋白质能量）等是一些需要经常面对的问题，酸碱平衡失调只是为重病人身上才有体现。血色病（铁的器官沉积）可能存在，容易误诊。1.2.6内分泌疾病巨人征及肢端肥大症、成年人腺垂体功能减退及危象、尿崩症、抗利尿激素分泌过多（水钠问题）等脑垂体疾病，急慢性肾上腺皮质功能减退、择性醛固酮过少症、皮质醇增多症、原发性醛固酮过少、嗜络细胞瘤等肾上腺疾病，甲亢、甲减、甲状腺炎、肿瘤、甲状旁腺减退、亢进等甲状腺疾病，围绝经期综合症和多发性内分泌腺病等都对新相关的影响较为明显，以后三类疾病意义重大。1.2.7风湿精神病人的风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎、原发性血管性、白塞病。混合型结缔组织病、重叠综合症等风湿性疾病，因为急性危重症状就诊精神科少见，容易被忽略和贻误病情，但它们在心血管和神经系统的风险的研究留来越深入。1.2.7神经疾病有急性脑血管病、癫痫、自主功能疾病（Shy-Drager综合症（直立性低血压、间脑综合征）、支配心脏的脊段神经病变（多发性神经根炎等）、多发性硬化症等神经疾病是需要留意心血管风险。1.2.8精神科精神病人伴自身的惊恐发作、谵妄、自杀、服毒、各种精神运动型兴奋状态等，可能是心血管事件的诱发因素，使得原发风险增加。经典及非经典抗精神病药物均可导致心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药物引起心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可诱发心绞痛和心肌梗死。抗躁狂药对心血管影响较小，注意对造血系统影响，特别是由卡马西平引起粒缺，导致严重感染及并发症，有导致猝死的危险。（对心律影响见后）。抗精神病药可能影响引起糖耐量异常及血糖升高，无论是典型或非典型均有报道，引起高血糖，甚至酮症酸中毒，或使原有糖尿病恶化，从而引起一系列躯体疾病、感染等，猝死的风险增加。1.2.9猝死多发生于快速动眼睡眠期有研究认为，猝死多发生于快速动眼睡眠（REM）期，尤其是最后一个REM期更易出现。此时，交感神经活动一过性增高，可触发冠状动脉发生痉挛，潜在激发心肌缺血，心律失常及QT间期延长，从而诱发猝死[i]。有学者对院内精神病患者猝死的研究中，猝死的时间多集中在凌晨，4～8时达到42.31%。[i]曲秀芬，刘莹，黄永麟,等.睡眠与心血管疾病的关系.国外医学·心血管疾病分册,2000,27-25-27.1.2.10内科疾病伴有以下情况的精神病人更需要留心心血管风险。它们有COPD、哮喘、肺循环疾病（肺水肿、栓塞，动静脉瘘）、膈肌疾病、通气调节异常（原发性肺低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症）、呼吸衰竭及急性窘迫综合症、胆囊及肝硬化疾病、肾功能受损性疾病、急忙性不同类型的肾脏炎症、血透，各种贫血、红细胞增多症、止血与凝血疾病、弥散性血管内凝血、各种白血病和各种扩散可能性的肿瘤、输血、血清病、药物不良反应、自身免疫性疾病等内科疾病。本人观点总之，精神科病人心血管风险是多方面的，既有患者既有的原始疾病，也有精神病症状下再发疾病的，还有继发于治疗学的。我们经常过于强调精神药物与精神病患者的猝死有密切关系，认为长期用药、合并躯体疾病、体重增加、肥胖、对内分泌激素的影响，容易忽略年龄增长，长期住院，吸烟，体力活动减少，生活方式的改变等使得精神病患者的躯体状况，尤其是心血管疾病风险增加。以上内容不包括心内科专属疾病风险。1.2.11睡眠呼吸暂停综合征[I]抗精神病药物对中躯神经系统有明显的抑制作用，各种剂量范围内均会对中枢系统产生抑制，喉肌共济失调、环状括约肌和胃防止食物反流作用受抑制，导致呼吸抑制、窒息和噎食，从而引发肺水肿，肺动脉栓塞，吸入性肺炎，最终导致猝死。伴此症的患者发生猝死必在睡眠中，大多夜间或凌晨，且常见于老年、肥胖者。[i]陈炜，沈鉴清.精神科猝死与睡眠呼吸暂停综合征.中国神经精神科杂志,1999,20：63.二、精神科猝死风险的心电检测评估传统对心源性猝死预测方的是以下几个方面：（1）按室性早搏的Lows分级，初级别室性早搏,特地是动静心电图显示RonT或RonP景象,或存在复合异位心律的病人,极易产生猝死。（2）动静心电图；（3）静止实验诱发；（4）信号均匀心电图（心室晚电位）；（5）心率变同性；（6）临床电生理查看。2008年美国AHA/ACC/HRS三大学会的“无创技术对心脏性猝死（SCD）进行危险分层的专家共识”中提出四类12项心脏无创的检测技术进行评估：1.左室射血分数（EF值）；2.心电图：⑴QRS波宽度；⑵QT间期及QT离散度；⑶心室晚电位（信号平均心电图）；⑷短程HRV（短程心率变异性）；3.动态心电图：⑴室早及非持续室速；⑵长程HRV（长程心率变异性）；⑶窦性心率震荡；4.运动试验及功能状态：⑴运动能力和NYHA分级；⑵心率恢复和恢复期室性异搏；⑶T波电交替；⑷压力感受器敏感性（BRS）。2.1.左室射血分数（EF值）EF值是左室收缩功能最常用的评价指标，可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。EF值≤40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。缺血或非缺血性扩心病伴EF值降低时，其引起的交感神经和神经体液系统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有的心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生的基质。左室射血分数（EF值）评价：⑴EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子；⑵多变量的分析中，EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速，而EF值30%的亚组患者相对危险度是EF值≥30%且不伴有非持续室速者的8.2倍；⑶多项循证医学结果表明EF值30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；⑷EF值较低组的ICD与药物治疗相比，ICD组死亡率减少接近50%（MUSTT研究）。心梗伴EF值≤30%者，ICD组比药物组降低31%（SCD-HeFT研究），ICD治疗EF值26%且伴其他危险因素者疗效最明显；⑸应当注意，EF值40%的患者总体风险较高，但因左室收缩功能好的患者总体人数大，使其发生SCD的绝对数值更大。结论：EF值降低可识别猝死风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者，提示这项技术的敏感性尚可，但有一定的局限性。2.2室性早搏是心电图中常见的异常表现，可发生于伴有或不伴有心脏疾患。30年前由Lown和Wolf提出“室性早搏学说”，认为伴发器质性心脏病时的室性早搏是室速、室颤的前驱表现，控制室性早搏可以预防室速、室颤的发生。1989~1992年，CAST试验和CASTII试验的结果发表，表明虽然在急性心肌梗死或急性心肌缺血患者中抗心律失常治疗使室性早搏减少，但死亡率没有减少，反而增加，从而对“室性早搏学说”的概念提出挑战。TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST)Investigators.Preliminaryreport:effectofencainideandflecainideonmortalityinarandomizedtrialofarrhythmiasuppressionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.1989Aug10;321(6):406-12.TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CASTII)Investigators.Effectoftheantiarrythmicagentmoricizineonsurvivalaftermyocardialinfarction.NEngJMed1992Jul23;327(4):227-33室性早搏危险分级美国Lown分级：0级：无室性早搏。I级,偶发，30个/h或6个/min；Ⅱ级频发，30个/h或6个/min；Ⅲ级：多形性室性早搏。Ⅳa级：成对(成联律)早搏。Ⅳb级：室性心动过速。Ⅴ级：R波落在T波上(RonT)的室性早搏。判断室性早搏危险性，主要依据以下几点：(1)基础心脏病变，如严重的心肌梗塞，严重的缺血，心肌炎或室壁瘤等；(2)心功能状态；(3)电解质是否紊乱。心脏功能状态良好，无器质