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严重脓毒症常见症的中医治疗•脓毒症历经近三十余年来的临床研究虽然有了长足的进展，但严重脓毒症，迄今仍然是ICU中死亡的主要原因。尤其是重症脓毒症治疗过程中，有许多常见的临床病症临床颇为棘手。中医药对于危重病的治疗源远流长，积累了丰富的经验，并有许多验之有效的治疗方法，值得临床研究与推广。中国中西医结合学会急救医学专业委员会，和我们山东王春亭主任，积极倡导开展具有中国特色的中西医结合治疗脓毒症，为脓毒症的临床研究寻找突破口，另辟蹊径。下面我从临床常见的三个方面，简要介绍脓毒症常见症的中医治疗方法。•1．脓毒症的现代认识回顾•2．脓毒症常见症与中医的相关性•3．脓毒症常见症的中医治疗•3．1急性肺损伤（ARDS）•3．2腹胀便秘•3．3腹泻呕吐•1．脓毒症的现代认识回顾•脓毒症的定义：依椐1992年及2001年华盛顿会议内容定义，即感染+破坏性的全身炎症反应。•脓毒症的诊断标准•1．1感染参数：确诊的感染或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征：•（1）发热（体温38.3℃）或低体温（体温36℃）。•（2）心率90次/分或不同年龄正常心率的二个标准差。•（3）气促，呼吸频率25次/分。•1．2炎症反应参数：•（1）白细胞增多（白细胞计数12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数4×109／L），白细胞计数正常但杆状核10％，淋巴细胞计数减少。•（2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差。•（3）前降钙素正常2个标准差。•（4）血浆内毒素正常2个标准差。•（5）血清生物喋呤正常2个标准差。•（6）高血糖（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿病史。•1.3．器官功能障碍指标：•（1）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降值40mmHg）；心排指数小于３.５Ｌ／min/m2；或皮肤苍白试验阳性。•（2）低氧血症（氧合指数PAO2/FiO2300）；或血清乳酸血3mmol/L。•（3）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以上）；或每日血肌酐增加≥0.5mg/dl。•（4）高胆红素血症（总胆红质4mg/L,或７０mmol/L）。•（5）血小板减少(10×1012／L)；或凝血异常（ＩＮＲ１.５或APTT60S）•（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间超过24小时。•（7）意识状态为格拉斯哥评分小于14分＊。•符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；•在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；•出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。•可见，严重脓毒症是MODS的重要拐点，在此阶段合理用药，阻断其发展具有重要意义。•重症脓毒症具有SIRS、CARS、MARS多重病生理改变，属于中医虚实夹杂病证。•其治疗，当应兼顾其虚，防止顾此失彼，变生他病。2．脓毒症常见症与中医的相关性•东汉末年张仲景的《伤寒杂病论》是治疗记载脓毒症的重要医学史料，东汉末年是三国纷争，战乱迭起的年代，也是重症脓毒症的高发病年代。《伤寒杂病论》中记载了许多与重症脓毒症相关的病症，如“喘、腹满、腹实燥结、下利、呕吐”等等，后世的温病也有诸多的记载。•如《金匮·呕吐下利病》篇中14条“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治”；《伤寒论》345条“……发热，下利甚者，厥不止者，死”；又如《伤寒论》299条“少阴病，六七日，息高者，死”；再如《伤寒论》297条“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”。•说明在重病后期由于病情的变化，极易出现下利、低热、肢厥等转危症候。•对于上述难治之证，中医先哲张仲景主张，既病防变，避免死证。《伤寒论》300条指出“少阴病，脉微沉细，但欲寐，汗出不顺，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”。指出：从少阴病重症“脉微沉细，但欲寐”到出现死证，“自利，复烦躁不得卧寐”，中间间隔了五六日，如果在这几天里予以重视，抓紧时间治疗，截断病情，则很大程度上可以避免死证的出现。•可见，这与现代脓毒症防治要点是一致的。•2002年10月，欧洲危重病协会(ESICM)、危重病协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》，共同呼吁采取措施减少世界最古老、最具杀伤力的疾病—脓毒症，并强调尽早的采用最有效的方法，阻断脓毒症的病生理发展，提高治愈率。目前已经证明，借鉴中医的治疗经验，在常规现代治疗基础上配合中药治疗可收到很好的疗效。3．1急性肺损伤与ARDS的中医证治•1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。早期称为急性肺损伤（ALI），重度的ALI即为ARDS。•ALI的诊断标准:•急性起病；氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg（40kPa）（无论是否使用PEEP）;正位胸片示两肺斑片状阴影；PAWP≤18mmHg（2.4kPa），或无左房压力增高的证据。•ARDS的诊断标准:•ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。•ALI作为ARDS的早期阶段有效治疗，可以阻断发展成为ARDS。•ALI，ARDS进行早期防治，可改善治疗效果，提高生存率。•ALI，ARDS相当于中医“喘证”、“暴喘”，“支饮”病证范畴。3．1．1ALI，ARDS的宣肺化饮法•主症：ALI，ARDS病人，出现，呼吸困难、喘促不能平卧、咳嗽、气喘息促、发热、恶寒、无汗、身疼痛、呕吐、口渴不欲饮水、下利、小便少、甚或少腹胀满等。属于中医外寒内饮，肺失宣降证。•治法：宣肺化饮，表里两治•代表方剂：小青龙汤（《伤寒论》）•组成：麻黄9g、桂枝9-15g、细辛3g、干姜9g、五味子9g、半夏9g、芍药9-30g、炙甘草9g八味药组成,•以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日三次口服。•现代研究：杨长青等探讨血栓素A2（TXA2）在油酸致豚鼠急性肺损伤中的作用，同时观察小青龙汤对急性肺损伤低氧血症的预防作用。•结论：在油酸致豚鼠急性肺损伤动物模型中，TXA2是与低氧血症有密切关系的一种重要介质。小青龙汤对急性肺损伤具有一定的预防作用，其机制可能是通过抑制TXA2的生成改善低氧血症。•建议：小青龙汤能够成为预防急性呼吸窘迫症／急性肺损伤的候补药物。《中国医院药学杂志》2008。3期杨长青，孙鹏远，李天洙，丁大植•笔者以省中医2004-2007年住院病人50例患者随机分成两组，治疗、对照组各25例。治疗组给予小青龙汤结合西医常规治疗，对照组给予西医常规治疗，分别观察两组治疗前后临床症状和化验室检查指标的变化。•结果：1.小青龙汤结合西医常规治疗组治疗急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDS）的总有效率为80.30%，对照组为59.00%，治疗组与对照组相比有显著性差异（P0.05）。•小青龙汤结合西医常规治疗组中医症状改善总有效率为88.00%，对照组为63.97%，治疗组与对照组比较有显著性差异（P0.05）。•治疗组治疗前后比较、治疗组与对照组比较，小青龙汤结合西医常规治疗组可显著提高肺的有效动态顺应性(EDC)，改善肺水肿，提高动脉血氧分压（PaO2）动脉血氧饱和度（SaO2）、氧合指数（FiO2/PaO2），显著降低血清白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）和D-二聚体（DD）水平，并明显降低患者APACHEⅡ评分（P0.05）。•本研究表明：小青龙汤结合西医常规治疗组中医症状总疗效与病程相关，病程在24小时以内者中医症状总疗效明显优于病程超过72小时者中医症状总疗效P0.05），•提示：ALI/ARDS发病早期应用小青龙汤可显著提高疗效，小青龙汤结合西医常规治疗可以改善患者整体状况。•本研究表明小青龙汤结合西医常规治疗可以显著改善ALI/ARDS患者肺功能，动脉血氧分压（PaO2）由治疗前的51.09±4.46mmHg上升到73.23±12.46mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2)由治疗前的188.87±41.50提高到310.47±78.57。•经统计学处理，治疗组上述指标与对照组比较有显著性差异（P0.05），治疗组疗效明显优于对照组。•可见小青龙汤具有多靶点、多层次的临床治疗作用，不论是对因治疗，还是针对病生理的发生发展过程均具有独特的治疗价值。•基于小青龙汤结合西医常规治疗在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）发病早期显著的临床疗效，有待于进一步大样本多中心的临床实验研究。•（山东中医药大学附属医院包培荣、山东省千佛山医院刁雅静）3．1．2ALI，ARDS的宣肺泻热，化饮降逆法•主症：ALI，ARDS伴有体循环渗漏者，出现：咳喘，眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等偏于风热者．伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒。属于中医的咳喘，风热水饮证。•治法：宣肺泻热，化饮降逆•代表方剂：越婢加半夏汤•处方；麻黄6-9g、生石膏15-30g、制半夏9g、甘草、生姜各5g、大枣5枚。•用法：每日1剂，病重者每日1.5剂，水煎服。用药剂量随年龄和病情轻重增减。•越婢加半夏汤证是由风热外感,水饮内作,内外合邪,以致肺气胀满,水饮挟热上逆而致的咳喘证,且喘重于咳,热重于饮。•从证候分析,“其人喘,目如脱状”形容喘势重,甚有两目欲脱之状,可见本方证喘重于咳。“脉浮大”,浮主表,大为里热,浮大提示风热引动痰饮。•若外有风寒内有停饮，兼郁热引起的肺气胀满，咳嗽上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水饮者用小青龙加石膏汤，以解表散寒，化饮清热。若肿甚而喘，可加葶苈子宣肺泻水而平喘。•若喘促难卧，腹大胀满，水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，腰酸冷四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸闷，舌质淡胖，苔脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：麻黄附子细辛汤、真武汤、济生肾气丸加减。3．2重症脓毒症腹胀、便秘的中医证治•3．2．1重症脓毒症胃、腹胀的中医证治•感染可使机体处于应激的高代谢状态，胃肠血管的痉挛，各种炎性介质，细胞因子的参与，使胃肠粘膜缺血缺氧，胃酸低下，出现粘膜溃疡、出血、甚则坏死，胃肠逆蠕动，或者出现胃瘫；•肠屏损伤，临床常见肠蠕动消失，肠道扩张，腹部胀满如鼓，而不易纠正。•主症：外感风寒热病后，汗不得法,损伤脾气,致发汗后腹部胀满症。•这是由于病重耗气，故腹胀满者，有腹满不减，减不足言的表现。•由于出现中气亏虚，故气滞腹满，胃虚呕逆；心腹胀满，痞满不食。•由于汗多伤阳，气滞不行，不可以徒补，补之则气愈窒；亦不可以攻伐，攻之则阳益伤，当以人参、甘草、生姜助阳气，厚朴、半夏行滞气。此证应予以补泄兼行的治疗方法。•治法：健脾温运，宽中除满，补泄兼行•代表方剂：厚朴生姜半夏人参汤（伤寒论）•组成：厚朴12克生姜9克半夏6克甘草6克人参3克•用法：上五味，以水1.2升，煮取300毫升，去滓，分三次温服。•药理作用：厚朴煎剂对肺炎球菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、志贺氏及施氏痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌及若干皮肤真菌均有抑制作用。•厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。厚朴碱、木兰箭毒碱能松弛横纹肌。对肠管，小剂量出现兴奋，大剂量则为抑制。厚朴酚对实验性胃溃疡有防治作用。厚朴有降压作用，降压时反射性地引起呼吸兴奋，心率增加。•临床研究：谢民栋厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗胃痞60例临床观察，应用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗胃痞60例,并与吗叮啉对照组进行对比观察。•结果显示治疗组总有效率为95%,对照组总有效率为90.3%,两组治疗均有效,两组之间疗效无显著性差异(P0.05)。•结论：厚朴生姜半夏甘草人参汤对胃痞有较好疗效。•《江西中医药》2004年04期•茹立强等，实验观察了20只家兔肾俞穴注射人参后，对固有粘膜内神经的乙酰胆碱酯酶活性有明显的影响。以酶活性变动的角度，讨论人参对于肠壁功能的调整作用，用人参治疗26例