D二聚体急诊临床应用专家共识

D-dimer急诊临床应用专家共识解读老调重弹？或超乎想象的临床应用价值!!国际发表D-dimer相关论文数量趋势D-dimer急诊专家共识急诊科医生全面认识和灵活运用D-二聚体检测的方法、数据分析D-二聚体检测的临床价值和意义专家共识提纲D-二聚体的生成D-二聚体的检测D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)脓毒症（Sepsis）急性冠脉综合征（ACS）AECOPDD-dimer生成凝血系统纤溶系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIIIFXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPX,Y,D,E碎片X’,Y’,D’,E’碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物D-dimer升高D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子FXIIIa交联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会引起D-二聚体的升高某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠引起D-dimer升高的疾病静脉血栓形成（VTE/PTE）动脉血栓形成(ACS/AAD/Stroke)微循环血栓形成(Sepsis/DIC)肿瘤，肝硬化，外伤，……..提纲D-二聚体的生成D-二聚体的检测D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)脓毒症（Sepsis）急性冠脉综合征（ACS）AECOPDD-dimer检测历史演进1972年，Gaffney首先提出D-二聚体的检测，作为监测凝血性疾病的“有用的工具”1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶凝集法），当时被誉为作“金标准”90年代，ELISA分析法和乳胶增强免疫分析法目前有30多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术和方法不同，不同方法和试剂间差异很大低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应D-dimer检测历史演进目前国际上已经开始推动高敏的D-二聚体检测方法。其中，酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和优异的阴性预测值该产品已经进展到第二代，可以在20分钟内完成快速检测，其准确度与第一代相同因此，VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法D-dimer检测历史演进提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SepsisACSAECOPDD-dimer与肺栓塞/深静脉血栓静脉血栓栓塞症(VTE)-肺栓塞、深静脉栓塞VTE中国发病率趋势中国PTE-DVT防治协作组(NCPPT,1997-2008)12年间、全国60家三级医院VTE中国发病率趋势中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1%,推估每年有26万人罹患肺栓塞(Vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方VTE中国发病率和致死率VTE的临床的诊断临床预测准则(ClinicalPrecisionRule)临床预测评分系统:ClinicalProbabilityscore)危险度分级(RiskCategory):三级分类3-Level(低-中-高三群)两级分类2-Level(可能-不可能两群)高敏感度D-二聚体分析方法(HighSensitivityD-dimerAssay)2010JThromThrombolysis临床预测准则评分WellScores危险分级(RiskCategory):三级分类3-Level(低-中-高三群)与两级分类2-Level(可能-不可能两群)VTE的临床预测-D-dimer检测D-二聚体检测方法敏感度及特异度分析2007JThrombHaemostVidasD-dimer检测适合低/中度风险人群2008Chest2008EurHeartJD-dimer血栓相关疾病临床应用筛查和诊断静脉血栓栓塞症的最佳选择:WellsScore-2level+VIDASD-二聚体检测提纲D-二聚体的历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SepsisACSAECOPD老年静脉血栓栓塞症发病率老年人群静脉血栓栓塞症D-dimer浓度与年龄的关系老年人群静脉血栓栓塞症目前临床研究发现，由于生理现象血浆D-二聚体实质浓度随着年纪增加而上升，当年纪超过80岁时体内D-二聚体实质浓度小于500ng/ml的比率只占老年人5%（VidasD-dimer试验结论）D-二聚体实质浓度临界值界定必需要适当的调整才能适合于不同族群来检测老年人VTED-dimer临界值2010年DoumaRA提出年纪大于50岁时，D-二聚体浓度临界值为年纪乘以10（共识推荐）2012年SchoutenHJ提出年纪大于60岁时，D-二聚体实值浓度临界值固定为750ng/mL2010BMJ2012BMJ孕妇罹患静脉血栓栓塞症D-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72‰,而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症正常的D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢复正常孕妇罹患VTE中D-dimer临床价值孕妇发生静脉血栓栓塞症2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:D-二聚体临界值500ng/mL依然具有怀孕妇女排除肺栓塞的临床诊断价值2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会官方临床实践指南:没有推荐D-二聚体检验来当成怀孕妇女排除肺栓塞诊断工具2010年ChanWS研究发现:VIDASD-二聚体1890ng/mL,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%,特异度:78.8%,阴性预测值:99.4%2008Chest2011AmJRespirCritCareMed2010JThrombHaemost（VidasD-dimer试验结论）提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SeveresepsisACSAECOPD静脉血栓栓塞症：高复发率年累积复发率分别1年为11%、3年为19.6%、5年29.1%而10年后有39.9%肺栓塞复发死亡率(Case-fatalityrate)高达4-9%2007Haematologica2007AnnInternMed2008EvidBasedMed如何监测复发？VTE复发D-dimer的价值D-二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症患者发生复发的最重要的危险指标之一，其危险比高达2.59倍D-二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病患定期追踪复发的重要的临床工具2010AnnInternMed2011JThromThrombolysis2012AmJHematol提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SeveresepsisACSAECOPD脑静脉窦血栓症的发病率脑静脉窦血栓症脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于年轻人临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1%脑静脉窦血栓症头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作(seizures,40%)、轻偏瘫(hemiparesis,40%)、意识改变(alteredconsciousness,15-20%)与视乳突水肿(papilledema,20-30%)估计每年在中国约6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症D-dimer与脑静脉窦血栓症D-二聚体与脑静脉窦血栓症相关论文发表D-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值2004年KosinskiCM收录343例怀疑脑静脉窦血栓病患，其中35例为确诊病例。分析D-二聚体实质浓度小于500ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特异度91.2%与阳性预测值为55.7%2012年DentaliF分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病患的荟萃分析文章，D-二聚体小于500ng/ml的准确率为敏感度93.9%、特异性89.7%2004Stroke2012JThrombHaemostD-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的D-二聚体实值浓度正常的情况下(500ng/ml)，对于低可能性病患的鉴别诊断是可以被考虑的方法(IIb级推荐；B级证据)2011Stroke提纲D-二聚体的生成和历史演进D-二聚体在静脉血栓栓塞症(VTE)中的应用肺栓塞PE/深层静脉栓塞DVT老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症复发脑静脉窦血栓症(CVST)D-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用脑卒中(Stroke,CVA)急性主动脉夹层(AAD)SeveresepsisACSAECOPDD-dimer与脑卒中中国缺血性脑卒中占43%到79%(2/3)；出血性脑卒中只占18%到47%(1/3)缺血性脑卒中可以分成三种:脑动脉硬化引起的脑血栓脑栓塞腔隙性脑梗死(lacunarinfarction)早期临床不容易区分D-dimer与缺血性脑卒中2002年AgenowW首先利用D-二聚体浓度来区分缺血性脑卒中D-二聚体200ng/ml,特异度93.2%,--心脏小血栓引起的脑梗D-二聚体54ng/ml,特异度96.2%,----腔隙性脑梗死2008年MontanerJ分析707位缺血性脑卒中患者，利用Logistic模型分析心脏产生的小血栓引起的脑梗塞(259)的意义，发现D-二聚体960ng/ml时OR达2.2倍2002ArchInternMed2008StrokeD-dimer与出血性脑卒中2006年DelgadoP:D-二聚体实质浓度大于1,900ng/mL，可以做为出血性脑卒中病患早期神经损伤严重度(earlyneurologicdeterioration,END)与预后的指标2012年HarsanN:D-二聚体浓度临界值670ng/ml可预测脑卒中住院病人的死亡率(in-hospitaldeath)2006Neurology2012BrJClinPharm