最终版食品生产许可申请书(2012版-填写范例)

-1-受理编号[]食品生产许可证申请书（2012版示范文本）申请类别：□首次申请□延续换证□变更√延续换证+变更□补证申证产品:乳制品申证单元:液体乳；乳粉企业名称：沈阳每日食品有限公司联系人：李某某移动电话:1389654**721固定电话:[phone]电子邮箱:[e-mail]申请日期:2012年1月1日辽宁省质量技术监督局印制-2-食品生产许可证申请材料目录一、食品生产许可证申请书----主件√□1、企业陈述√□2、企业基本情况一览表（表1）√□3、申证单元情况一览表（表2）√□4、企业治理结构一览表（表3）√□5、企业生产加工场所有关情况（表4）√□6、企业主要生产设备、设施一览表（表5）√□7、企业主要检测仪器、设备一览表（表6）√□8、企业主要管理人员、技术人员一览表（表7）√□9、企业所用原辅料、包装材料一览表（表8）√□10、企业所用食品添加剂一览表（表9）√□11、企业质量安全管理制度清单（表10）√□12、申请许可变更事项一览表（表11，有变更事项时填写）□13、申请补领证书情况一览表（表12，补领证书时填写）二、食品生产许可证申请书----附件√□1、《名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件；√□2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；√□3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；√□4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；√□5、土地证、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；√□6、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按单元)、工艺流程图(按单元)、生产设备布局图(按单元)；□7、委托检验合同（有委托检验时提供）；√□8、企业质量安全管理制度文本；√□9、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；√□10、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；□11、省级以上报刊声明原件及《营业执照》复印件（补领证书时提供）；□12、省经信委出具的产业政策证明原件（申请味精、乳制品、碳酸饮料、白酒、糖产品许可时提供，到期正常换证或更名等情况除外）；□13、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；□14、（其他，可根据需要增加）。（注：在实际提供的申请材料前的“□”中打“√”）-3-企业陈述1.本企业名称已经工商部门□预先核准、□登记注册。2.本企业已组成治理结构。3.本企业已获必要的生产加工场所。4.本企业生产加工场所周围环境符合相关规定。5.本企业生产加工场所各功能间布局符合相关规定。6.本企业生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。7.本企业生产工艺流程符合相关规定。8.本企业已□拥有必要的检测设备设施、□签订有效的委托检验合同。8.本企业已拥有必要的专业技术人员、管理人员。9.本企业使用的原辅材料、包装材料、食品添加剂符合有关规定。10.本企业已制定必要的质量安全管理制度，并能够在实际生产中有效落实。11.本企业拥有的以上资源，符合食品生产许可规定条件，能够适应申请的食品品种的生产需要。12.本企业已按食品生产许可的有关规定，在申请书中提供了相关材料（详见申请材料目录）。生产设备设施（表5）的购置或租用证明、原材料采购验收记录、生产过程记录等材料以及申请材料中的复印件的原件也准备完成并存放于企业，供审查员在现场审查时审核。本企业承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。企业法人代表（负责人）签名/盖章：年月日（注：仅申请企业名称变更、住所名称变更、生产地址名称变更及补领证书时，不需此页）-4-表1：企业基本情况一览表企业名称沈阳每日食品有限公司食品生产许可证编号QS210105010000许可证有效期截止日期2011年12月25日企业住所沈阳市和平区南五马路5号生产场所地址沈阳市沈北新区正良路5号；辽阳市东陵区安华乡下马村生产场所所在行政区域沈阳市沈北新区正良街道；辽阳市东陵区安华乡生产场所区位特征□城区√城乡结合部□郊区√农村乡镇□偏远地区□其他住所、生产场所关系□在同一地点□在本县不同地区√在本市不同县区√在本省不同市地法定代表人／负责人张某某电子邮箱[e-mail]移动电话[phone]固定电话[phone]企业类型／经济性质□国有□集体√私营□联营□股份制□外资□港澳台资□其他组织机构代码42065555-8营业执照编号210100400004709企业总人数100人管理和技术人员数20人大学、工程师以上人数30人占地面积2000平方米建筑面积1000平方米生产厂房建成时间2010年8月企业规模□大型□中性√小型□微型认证／注册情况□ISO9000√HACCP□GMP√出口注册□其他申证产品年产量200吨（折合计）年销售额1900万元申证产品年产量同行业排名省内□前3名√前5名□前10名□其他国内□前5名□前10名□前30名√其他申证产品主要销售区域□本乡镇、街道□本县□本市√本省√北京、上海□新疆、内蒙、西藏√其他申证产品涉及的特殊消费群体、区域□婴幼儿√儿童及小学生□老年人□学校□医院√农村√城乡结合部□旅游景区□其他申证产品类别特点□清真食品□节日性食品√旅游食品□传统食品□地方特产√含乳食品□有机食品□辐照食品□转基因食品□其他申证产品涉及的生产方式□季节性生产□节假日前生产□手工为主□分装□委托加工□委托检验√其他申证产品名牌标志情况□中国名牌√辽宁名牌□市名牌√中国驰名商标□地理标志产品□其他-5-表2：申证单元情况一览表申证单元名称食品品种名称（产品标准名称）产品标准代号（含年代号）按该标准生产的所有品种商品名称／实际名称液体乳调制乳GB25191-2010核桃牛奶；五谷牛奶；咖啡乳发酵乳GB19302-2010草莓味酸乳；苹果味酸奶；黄桃果肉酸奶；原味酸奶；老北京酸奶；老上海酸奶；凝固型酸奶；老酸奶；高级酸奶；特供酸奶；大果粒酸奶；美粒多酸奶、圣雪麦片酸奶；巧克力酸奶；布丁酸奶；哈密瓜酸奶；蓝莓酸奶；苦瓜酸奶；学生A级酸奶；学生营养酸奶；学生午餐酸奶；儿童加钙酸奶；儿童专用酸奶灭菌乳GB25190-2010灭菌乳；纯牛奶；高钙奶；利乐枕纯牛奶维生素调味乳Q/HKT01-2010维生素调味乳本单元产品年设计产量1000吨（折合计）年实际产量800吨（折合计）乳粉乳粉GB19644-2010南山乳粉乳清粉GB11674-2010南山乳清粉本单元产品年设计产量50吨（折合计）年实际产量50吨（折合计）本单元产品年设计产量吨（折合计）年实际产量吨（折合计）-6-表3：企业治理结构一览表姓名、职责身份证（明）文件号码法定代表人张某某（董事长）21011234567891231负责人李某某（总经理）21051345678912342王某某（副总经理）21041234567891233刘某某（质量负责人）21041234565891234投资人赵某某21041234565891235王某某21041234565891236刘某某21041234565891237-7-表4：企业生产加工场所有关情况序号企业各生产场点、工艺、工序名称该生产场点、工艺、工序所在地该所在地有权使用的证明材料名称1原料奶验收化验室土地使用证、房屋产权证2原料奶过滤预处理间土地使用证、房屋产权证3原料奶冷却预处理间土地使用证、房屋产权证4原料奶贮存预处理间土地使用证、房屋产权证5净乳预处理间土地使用证、房屋产权证6分离第一生产车间土地使用证、房屋产权证7脱气第一生产车间土地使用证、房屋产权证8密封第二生产车间土地使用证、房屋产权证9杀菌第二生产车间土地使用证、房屋产权证10灌装灌装间土地使用证、房屋产权证11冷却灌装间土地使用证、房屋产权证12装箱包装间土地使用证、房屋产权证-8-表5：企业主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所资产购置或租用证明材料的名称1储奶罐30T2预处理间购货发票2净乳机SZR502预处理间购货发票3净乳机SZR1001预处理间购货发票4净乳机SZR3503预处理间采购合同5闪蒸系统10T/H2预处理间租赁合同6均质机LS052第一生产车间采购合同7排气及密封设备DJ-4231第一生产车间购货发票8链条排气箱DJ-4031第二生产车间加工合同9封盖设备SB-1×6.71第二生产车间企业自我承诺10超高温瞬时灭菌机DB-2241灌装间购货发票11利乐无菌灌装机TBA/22-2501灌装间采购合同12利乐无菌灌装机TBA/22-5002灌装间采购合同13全自动无菌软包装机DASB-69灌装间采购合同14打码机160型1包装间加工合同15打码机300型2包装间采购合同-9-表6：企业主要检测仪器、设备一览表序号仪器设备名称型号规格精度等级数量使用场所1分析天平TG328A0.1mg1化验室2干燥箱202-2型±1℃1化验室3恒温水浴锅DJKW—4型±1KW1化验室4酸度计PHS—2SC型±0.1H1化验室5超净工作台VD—650型100级1化验室6培养箱D—H3600型±1℃1化验室7生物显微镜XSP—061600X1化验室8生物显微镜AY—20023000X2化验室企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格-10-表7：企业主要管理人员、技术人员一览表序号姓名身份证号年龄职务负责领域／工序1张某某21122419651212056546董事长全面工作2李某某21122419661212056645总经理全面工作3王某某21122419671212056743生产厂长生产管理4赵某某21122419701212057041技术厂长技术管理5刘某某21122419751212057536品控经理质量管理6朱某某21122419761212057635研发部长产品研发7任某某21122419681212056843后勤主管后勤管理8何某某21122419861212058625采购部长采购管理11表8：企业所用原辅料、包装材料一览表序号名称年需要量（单位）产品标准代号（含年代号）生产厂家生产许可证编号1地下水9000吨GB5749-2006大禹新开乡街2原料乳200吨GB19301-2010大禾奶站奶站许可证21-4576893原料乳400吨GB19301-2010惠山奶站奶站许可证21-4576904原料乳600吨GB19301-2010宁官奶站奶站许可证21-4576945砂糖20吨GB317-2006辽宁糖业公司QS210103030226砂糖50吨GB317-2006营口糖业公司QS2108030302297砂糖10吨GB317-2006阜新糖业公司QS2109030302478花生酱5吨Q/SR001-2003江苏果酱公司QS3213030700259核桃粉4吨Q/CR03-2003江南大和食品厂QS32130701002510山楂罐头50吨GB606-2007铁岭开岭罐头厂QS21110901224511桃罐头50吨QB616-2007铁岭开岭罐头厂QS21110901224512桃罐头40吨QB616-2007沈阳罐头厂QS21010901220313包装箱4万个GB/T6543-2008河北纸箱厂14玻璃瓶22万个Q/HYBL01-2011玉田玻璃公司15塑料盖22万个QB/T1499-2000江南瓶盖厂沪XK16-204-4566616塑料袋20万个Q/0058-2000大连美华包装厂辽XK16-204-4567812表9：企业所用食品添加剂一览表序号食品添加剂具体名称所属类别产品标准代号（含年代号）生产厂家生产许可证编号1DN98稳定剂稳定剂（复配）Q/XD01-2001石家庄公司QS13-30