腹痛诊断

急性腹痛的诊断思路刘争奇临床最怕遇见“头痛、胸痛、腹痛、发热”腹痛发生机制1病因2鉴别诊断3腹痛急性腹痛是临床最常见的急症之一，其病因繁杂，病情多变，涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。病因病因腹腔脏器疾病急性炎症：急性胃炎、肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等急性穿孔：胃、十二指肠穿孔、肠穿孔、子宫穿孔等急性梗阻、扭转：急性肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等破裂：异位妊娠破裂、脾破裂、腹主动脉瘤破裂等血管病变：肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成、腹主动脉夹层、脾或肾梗死等其他：急性胃扩张、胃肠痉挛、肠易激综合征、腹壁挫伤等病因腹腔外脏器疾病胸部：心脏：急性心肌梗死、夹层动脉瘤等肺、胸膜：下肺肺炎、肺脓肿、肺梗死、胸膜炎等全身性：变态反应性：腹型紫癜、SLE等代谢性：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症血卟啉病等中毒性：铅、砷、酒精中毒等鉴别诊断年龄不同年龄段，腹痛病因各有不同。青壮年：急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂等；中老年人：胆囊炎、胆结石、肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、急性心肌梗死等。年轻女性：引起急性腹痛的妇产科疾病：急性附件或盆腔炎、异位妊娠破裂、子宫破裂穿孔、痛经等。小儿：消化道畸形、肠套叠、肠道寄生虫病、嵌顿疝等。急骤起病，开始疼痛剧烈，多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠破裂等。腹痛开始较轻，逐渐加重，多为炎性病变。起病方式一般来说，最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。而早期阑尾炎是个例外。（详见下表）疼痛部位腹内病变：上腹部：右上腹：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿中上腹：胆道蛔虫病、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等左上腹：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合症、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等脐周：小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎下腹部：右下腹：阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等中下腹：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔及盆腔脏器病变、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病左下腹：腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、痢疾、阿米巴结肠穿孔、结肠癌等腹外病变：上腹部：右上腹：右肾结石或肾盂炎、右下肺或胸膜炎症中上腹：心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒左上腹：心绞痛、左肾结石或肾盂炎、左下肺或胸膜炎症脐周：各种药物或毒素引起的腹痛下腹部：右下腹：右输尿管结石中下腹：膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留等左下腹：左输尿管结石外伤后突发剧烈腹痛，应考虑腹腔脏器破裂；剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石；既往有消化道溃疡病史，突发剧烈腹痛，应考虑消化性溃疡并急性穿孔；暴饮暴食或大量饮酒后出现中上腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。发病诱因伴随症状发热发热后腹痛多为急性炎症；腹痛后发热多为外科、妇产科疾病，常需手术，如急性消化道穿孔、腹膜炎、内脏破裂出血等。急性腹痛伴寒战、高热,考虑腹腔脏器的化脓性病变，下肺脓肿等。呕吐腹腔内疾病：急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻等；非腹腔内疾病：糖尿病酮症酸中毒等。Title排便异常腹泻：急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎及阑尾炎等；便血：溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、急性缺血性肠病等。排便困难、便秘：肠梗阻等。腹胀多见于幽门梗阻、急性胃扩张、肠梗阻、尿潴留等。伴随症状黄疸右上腹部痛伴黄疸多为肝、胆系统炎症、结石或肿瘤；中上腹或左中腹痛伴黄疸多为胰腺(炎症、结石、肿瘤或脾脏病变(如脾梗死等)。排尿异常膀胱刺激征或血尿多见于急性泌尿道感染、结石嵌顿、部分阑尾炎、盆腔脓肿等。休克多见于异位妊娠破裂或腹腔内脏器破裂，急性腹膜炎、卵巢囊肿蒂扭转、腹腔内急性血管性病变，急性心肌梗死等。疾病反复急性发作史：如胆囊炎、胆囊结石、消化性溃疡等；慢性阑尾炎等可急性发作。手术史：如考虑肠梗阻引起急性腹痛，腹腔脏器术后导致肠粘连是其发病原因。月经生育史：育龄期女性患者停经且发生急性腹痛应考虑异位妊娠、早期流产；若伴有休克,应高度怀疑异位妊娠破裂出血。未婚女性患者也需仔细询问月经史，急性腹痛不能除外宫外孕、黄体破裂等急腹症。外伤史：肝、脾破裂等。重金属接触史：铅、砷、汞等。既往史腹部查体是重点，要注意生命体征同时兼顾其他部位的查体。暴露全腹部，通过腹部查体，有经验的医生也可判断出是内科腹痛，还是外科腹痛，大体上可判断出病变的组织和器官。查体入院后每个病人行血尿粪常规检查，同时行肝功、肾功能检查、淀粉酶、血糖酮体检查。常规行心电图检查、胸、腹部X线检查；腹部彩超检查；必要时腹部CT检查，内镜检查，诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺；相关血管性检查；开腹探查，协助诊断。辅助检查认真仔细的体格检查恰当准确的辅助检查急性腹痛提高诊断率减少误诊率详细病史详细的病史询问动态观察病情变化复查相应的检查总之，急性腹痛病因多且复杂，涉及面广，病情变化快，鉴别诊断多，要求临床医生思路开阔，短时间内，结合相关检查迅速、准确做出判，提高诊断率。腹痛诊断的三个原则：1.先考虑常见、多发病。只有在常见病、多发病不能解释患者所有症状和体征时才考虑一些少见病。2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。3.先考虑一种病，再考虑两种以上的病。腹痛隔下游离气体：消化道穿孔慢性腹痛急性腹痛有效无明显阳性体征腹膜炎体征有无腹部X线腹部B超、CT等功能性胃肠病液气平：急性肠梗阻胰腺水肿、肿大、坏死周边有积液：急性胰腺炎血、尿、便常规及潜血生化常规血尿淀粉酶心电图腹部B超血管CTAMurphy征：急性胆囊炎、胆管炎麦氏点压痛：急性阑尾炎胆胰系统疾病贫血、便潜血阳性全身性疾病：冠心病、糖尿病酮症、尿毒症等无异常经验性治疗无效血管性疾病内窥镜检查腹痛诊断流程图