膝关节置换的风险评估与防治措施

人工膝关节置换的风险评估与防治措施贵阳医学院附属医院刘日光人工膝关节置换面对问题•病人年龄大能否耐受麻醉、围手术期出血量？•能否防止术中、术后危及生命或肢体潜在并发症的发生?•系统的评估潜在风险有着重要参考意义血压与血糖•高血压患者，血压控制在150/100mmHg以下。•糖尿病患者，血糖控制在9mmol/l.深静脉血栓•深静脉血栓可继发致死性肺血栓栓塞，西方关节置换后未行预防性治疗者40-70%发生深静脉血栓，致命性肺栓塞发生率为1-5%。我国学者报道为0.2%。•膝关节置换发生率高于髋关节。•女性、肥胖、糖尿病为高风险。•早期活动、弹力袜、低分子肝素。•常规彩色多普勒检查。膝关节活动范围•屈曲受限、屈曲挛缩都影响手术操作。神经血管牵拉伤。•髌韧带撕裂、髌骨骨折•后方关节囊的松解尤其重要。•术后屈膝与术前呈正相关。假体选择•对下肢力线不正常伴关节不稳者，TKR旨在恢复下肢力线，平衡周围软组织，重建关节稳定性。•铰链式假体理论上是治疗严重内外翻畸形的一种合理选择。骨质缺损•骨质缺损是棘手问题•植骨、骨水泥充填、楔形垫、组合式假体或定制假体骨骼质量•骨质硬化•骨质疏松手术顺序选择•对下肢其它关节畸形、力线进行评估。•对下肢力线严重不正常，而又不能在膝关节置换同时矫正的畸形部位，应先行手术矫正。•对类风湿关节炎下肢畸形，只要髋关节强直不是影响日常生活自理的关键部位，应先行膝关节置换。腰椎病变•区分下肢疼痛是腰椎病或关节疾病引起。•膝关节骨性关节炎常合并腰椎病变，约30%有神经压迫症状，两者症状易混淆。•仔细体查、腰椎影像、骶管封闭与关节腔封闭可鉴别。X线评估•术前站立体膝关节正侧位片、髌骨轴位片、下肢全长片•确定下肢的力线、髌骨轨迹、骨质破坏局部软组织及血循环•膝前附近的瘢痕易引起手术后皮肤坏死。•皮肤血管炎引起的皮肤缺血、贫血、低蛋白血症造成局部软组织营养不良。患者心理与系统情况•精神心理改变可导致术后不配合，功能训练不理想。•可能发生术后一过性精神意识障碍。•术前进行必要的医患沟通，必要时请心理医生协助。•系统情况Mangaleshkar等从29个方面进行评估。体重指数与TKR•肥胖围手术期并发症明显增高，主要有伤口愈合、感染、内侧副韧带损伤、深静脉血栓。•手术采用长切口、先切除引起内侧副韧带紧张的骨赘、避免过屈膝关节。失血情况•双侧置换失血量大，尤其术后引流达600-800ml。•术前自体血预存，可存400ml，单侧可不用输血。•自体引流血回输，可减少异体血用量。TKR的术后感染风险•TKR术后感染率一般低于1%，后果严重。•接受开放性手术、免疫抑制、低钾血症、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟•手术时间超过2.5小时、骨坏死、类风湿•防治措施：术前术后常规抗生素、术前支持疗法、术中空气清洁、减少人员走动、精细的手术技巧、抗生素骨水泥。双膝同期和分期置换风险•Mangaleshkar等回顾分析了455例共543个TKR,455例同期双膝置换,有4例死于术后围手术期,病死率为7.4%,均为75岁以上患者,75岁以下的病死率为0。认为手术对生命危险因素评估中年龄是唯一的危险因子。•吕等认为75岁以上者进行分期双侧置换是安全的。人工全膝关节置换•手术体位和止血带•切口选择•膝关节的暴露•病变滑膜组织的切除•增生骨赘的清理切口选择膝关节的暴露•中心定位孔的位置•股骨前端的切割•股骨远端的切割•假体型号的选择•后方及斜面的切割股骨侧的切骨中心定位孔的位置股骨前端的切割•胫骨平台的暴露•半月板及十字韧带的清理•平台切骨厚度的确定•平台假体型号及平台垫厚度的选择胫骨侧的切骨•后关节囊的显露•增生骨赘的清理•籽骨的处理•关节囊及软组织松解后关节囊的处理后关节囊松解前后情况软组织平衡•内侧副韧带及软组织的松解•外侧副韧带及软组织的松解髌骨置换的问题•髌骨置换与否•髌骨厚度的测量•髌骨面的切骨•髌骨假体大小及厚度的选择髌骨厚度的测量无大拇指试验植入假体前的准备•关节面及关节腔的冲洗•残余病变组织的清除•抗生素骨水泥的准备假体的植入•胫骨假体的植入•股骨假体的植入•髌骨假体的植入•骨水泥的清理•加压至骨水泥干固加压至骨水泥固化其他注意事项•止血带时间•止血•引流管的放置•髌韧带的缝合谢谢！