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夹江康复专科医院住院病历检查评分表科别：内科姓名：性别：年龄：住院号：项目质量要求及评定标准应得分初评扣分终评扣分首页及楣栏1.首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1~2分2.缺传染病上报标记减1分3.病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分5分入院记录30分一般项目与时限1.一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分2.未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处减1分1分主诉1.应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分2.主诉不能导致第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分5分病史1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分2.主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减3分3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分4.四史缺一项减2分，记录或描述不全减1~2分8分体检1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每项减2分2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分3.遗漏专科检查情况减2~4分6分诊断无入院诊断减5分；诊断不合理、依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊断每项减4分8分签名初步和入院诊断无医师签名各减1分，上级医师超过48小时审签减1分2分病程首次病程记录1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分2.首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分5分记录33分签名及时限1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，记录者缺签名，每处减0.5分2.日常病程记录上级医师未按规定时间签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分3.麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减1~2分5.各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或受委托人签字减3分3分项目质量要求及评定标准应得分初评扣分终评扣分病程记录33分病程记录1.病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分，病理报告结果无记录减2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减1~3分3.未记录合并症及相应处理措施减3~5分4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1~2分5.不能客观反映三级医师查房制度减5~8分。上级医师查房记录中缺上级医师姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2~3分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减2~3分。主任医师首次查房记录未能反映中医辨证施治内容减5分6.缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分7.术前小结内容不全减1~2分。缺致残性手术前请示报告减5分8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1~3分10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作未及时记录减2分11.入院超过72小时无入院诊断减3分，1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分12.用药不合理每处减1~2分13.无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规范减3~5分14.病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分25分出院（死亡）记录1.未按规定时限（24小时内）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡）记录缺项或内容不全减1分，缺上级医师审核签名减1分2.未按规定交待清楚出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）减1~2分，无医师签名减2分5分医嘱1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1~3分5分辅助检查1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1~3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1~3分，由此而影响诊断治疗减2~3分，各种辅助检查申请单缺送检日期和医师签名减0.5分2.病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单减1~2分3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分5分院感表1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分2.未及时填表一处减0.1分3.医院感染病例病原学（细菌）未检减1分3分护理文书按《护理文书质量评定标准》予以评分10分其他1.字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有3个以上错别字减0.5分2.表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。上级医生修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名每处减0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减1~2分3.书写中出现错字未将双线画在错字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除掉原来的字迹，每处减3分4.未按规定要求书写外，每处减0.2~0.5分5.各项医疗文书按规定编页、标识，每处减1分；各种医疗文书排列错乱，减0.5分4分注：1.各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分2.住院现病历质量参照出院归档病历质量评定标准，以各大项减分总和进行评定初评得分初评者终评得分终评者