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食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次∕天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹部其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）：2）自行服药（药物名称及剂量）：3）未治疗：发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况当天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名称及数量时间场所其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）样品名称及检验项目检验结果意义（有、无、可疑）若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日