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环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。（一）适应证1．各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2．牙关紧闭经鼻插管失败。3．喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。4．3岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。环甲膜穿刺术（二）术前准备用物：环甲膜穿刺针或16号抽血粗针头、T型管、氧气及氧气管道。患者准备：环甲膜穿刺术（三）操作方法患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜。环甲膜穿刺点环甲膜穿刺术（四）术中护理1.体位2.协助医生完成操作穿刺过程中有落空感时即挤压双侧胸部，如有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以T型管的上臂一端与针头连接，并通过T型管的下臂接氧气瓶而输氧。可以左手固定穿刺针头，以右手示指间隙抵堵塞T型管上臂的另一端开口处而行人工呼吸。根据患者的需要而调节间隙正压人工呼吸的频率。环甲膜穿刺术（五）术后护理1．环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。因此，在初期复苏成功后应改作正规气管切开或立即消除病因（如异物的摘除等）。2．环甲膜穿刺通气用的针头及T型管应作为急救常规装备而消毒备用。接口必须紧密不漏气。3．个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内。给药时，嘱咐患者勿吞咽咳嗽，注射速度得快，并迅速拔出针头环甲膜穿刺术气管插管适应证全身麻醉或静脉复合麻醉者；心跳、呼吸骤停的抢救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。频繁气管内吸引禁忌证喉水肿、喉头粘膜下血肿急性喉炎下呼吸道分泌物潴留所导致呼吸困难胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者（血友病、血小板减少性紫癜症等）不稳定的颈椎损伤部分气管横断时术前护理——用物准备喉镜：喉镜柄和喉镜片（常用）气管导管：男性F36-40号，女性F32-36号导丝：由富有可塑性的金属制成。长度距离其它：20毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫(气管导管固定器）、宽胶布、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、听诊器等。用物品图示（除球囊面罩外，均放在盘中）术前护理——患者准备首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）。对意识清醒的患者给予必要的解释、安慰。对家属说明插管的必要性，取得家属的理解与支持。经典式喉镜头位术中护理——插管体位在头抬高10CM基础上再使寰枕关节部处于后伸位嗅花位插管体位插管操作—开口操作者用右手拇指推开患者的下唇和下颌，食指抵住上门齿，左手持镜，沿口角右侧置入口腔，同时将舌体推向左侧，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到腭垂（为显露声门的第一个标志）。插管操作—显露声门慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘（为显露声门的第二标志）。插管操作—显露声门第三标志为双侧杓状软骨突的间隙。插管操作—显露声门识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。插管操作—显露声门插入导管操作者右手以执笔势手势持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端斜口端对准声门裂，紧贴镜片，轻旋导管进入气管内。由助手拔除导丝后再将套囊完全进入声门（二次进入）。在这个关键性操作步骤中，始终保持声门在操作者的视野里。插管操作—固定置入牙垫，再撤喉镜，胶布固定导管和牙垫。确认插管位置间接征象----听诊双肺呼吸音清晰对称----听诊胃内无气过水声----胃无充气膨胀----胸廓对称起伏----吸气时肋间隙饱满----自主呼出较多气体----呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失----按压胸廓时能从气管导管听到气流排出----自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏----脉搏氧饱和度良好•直接征象----明视导管在声带之间----纤维气管镜可见气管环和隆突气囊充气导管前端的气囊内充空气3~5ml，外面的套囊硬度如触鼻尖。套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。术后护理1.一般护理2.气囊护理3.保持呼吸道通畅，防止导管堵塞4.常见并发症的观察与护理5.拔管护理深静脉穿刺置管术长期静脉输液而外周静脉穿刺困难者急救时需快速静脉灌注和输血者完全胃肠道外营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者右心导管检查或置入临时心内起搏器者血流动力学监测中心静脉压（一）适应证（二）相对禁忌有出血倾向或凝血功能障碍者局部皮肤有感染者锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉通路上存在损伤或梗死者呼吸困难、重症肺气肿、胸廓畸形、极度衰竭（三）术前准备1.物品准备2.环境准备3.患者准备（四）术中护理1.锁骨下静脉2.颈内静脉3.股静脉锁骨下静脉穿刺置管大致解剖穿刺步骤消毒、铺巾、局麻、准备穿刺、置管、固定局部麻醉,用注射器细针做试准备用物、换用穿刺针穿刺血管置入导丝注意导丝方向及长度退出穿刺针留导丝于血管内扩张器阔开皮肤旋转进入置入cvp导管缝扎固定颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管不同之处：体位、穿刺点、方向等大致解剖髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm股静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管不同之处：体位、穿刺点、方向等比较置管位置锁骨下静脉颈内静脉股静脉风险大中小舒适度最舒适舒适舒适感染风险小中大难度大较锁骨下容易较锁骨下容易（五）术后护理1.加强心理护理2.防止血液在导管内凝聚3.观察引流管是否通畅、有无药液外渗4.使用高渗溶液或高营养物质要冲管5.防止空气栓塞6.导管一般可保留3~5天，最好不超过7天，拔管后局部按压3~5分钟（六）并发症止血术、包扎术出血是创伤的突出表现。跌、撞、挤、挫伤可造成皮下软组织内出血，形成血肿、瘀斑（称皮下出血）。内脏损伤出血（称内出血），外表看不见，出血量往往较大，因而极其危险。血液从伤口流出体外，称外出血，出血量可多可少。根据血管损伤种类，外出血又分为动脉出血、静脉出血和毛细血管出血三类。目的：防止伤口继续出血；防止急性大出血引发休克适应症：各种类型的外出血止血前准备：用物患者1、动脉出血：血液（鲜红色）呈搏动性喷射出来。—紧急！！！2、静脉出血：血液（暗紫色）从伤口处徐徐流出（或涌出）。—相对紧急！！3、毛细血管出血：血液（由鲜红转暗紫）从伤口渗出（或滴出），常自行凝固，1.加压包扎止血法适用于较小的静脉出血或毛细血管出血2.指压止血法适用于头颈部及四肢中等或较大的动脉出血操作方法：1、压迫点要准确；2、力度要适中，以伤口不再出血为度；3、压迫时间限定在10~15分钟内。常用四个压迫点1、颞浅动脉压迫点：头顶、额部大出血2、肱动脉压迫点：前臂及手大出血3、桡、尺动脉压迫点：腕和手大出血4、股动脉压迫点：下肢大出血指压止血法指压止血法头顶部出血前臂和手出血手指出血指压颞浅动脉指压肱动脉指压指动脉头、颈部指压止血（见图）肢体指压止血法（见图）对于外伤出血量较大，肢体无骨折损伤者，用此法。注意肢体远端的血液循环，每隔50分钟缓慢松开3～5分钟，防止肢体坏死。1．上肢加垫屈肢止血2．下肢加垫屈肢止血加垫屈肢止血对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无，用干净的布料替代)填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎(图3—16)。躯干部出血不能使用六、填塞止血四肢有大血管损伤，或伤口大、出血量多时，采用以上止血方法仍不能止血，方可选用止血带止血的方法。操作要点：1、肢体上止血带的部位要正确：上止血带的部位在上臂上1／3处或大腿中上段2、上止血带部位要有衬垫3、记录上止血带的时间，每隔50分钟要放松3—5分钟4、放松止血带期间，要用指压法、直接压迫法止血，以减少出血七、止血带止血法表带式止血带布料止血带创伤救护包扎的注意事项:四要四不要快1、不要上药准2、不要触摸伤口轻3、不要“取”牢4、不要“送”伤口异物处理:不拔除（不要取）固定异物并包扎创伤救护包扎的四不要内脏脱出处理:（不要送）1、盖敷料2、加圈、盖碗3、盖三角巾4、腹部包扎创伤救护包扎的四不要三角巾三角巾的应用广泛，因为它简便迅速，易于掌握，包扎面大，效果也很好。尤其适用于大面积的软组织创面和上肢损伤的包扎。三角巾的制作也非常简单，用正方形的白布对角剪开既成两条三角巾，三角巾依三角形命名，有顶角、底角、斜边和底边。三角巾的包扎方法众多，现介绍几种常用的方法。一、头顶帽式包扎法•底边折叠两指宽，放于齐眉处•两底角从前额水平向后绕•结打在前额•后脑残留边，可成层向上折好•头顶帽式包扎法二、风帽式包扎法顶角和底边中央各打一个结，形成风帽套住头部、顶角在前燕尾边向中央折叠由下向上包住下颌骨，在后边顶角结上打结风帽式包扎法此法不仅适用于颅顶部包扎，还适用于面部、下颌和伤肢残断的包扎。四、双眼包扎法四指宽中点置于后枕部上方由耳上绕于耳前并在眼前交叉双侧由耳下绕向后方持平在侧方、后方打结五、单肩包扎法燕尾状，夹角约９０大片压小片，大片在背后，小片在胸前，燕尾角对准颈部侧面顶角系带绕肩窝下打结，燕尾在胸肋处打结六、侧胸包扎法侧胸部伤包扎法：伤在右胸，就将三角巾的顶角放在右肩上，然后把左右底角从两腋窝拉过到背后（左边要长一些）打结。再把顶角拉过肩部与双底角结系在一起。或利用顶角小带与其打结。如果是左胸，就把顶角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部一样，不过其结应打在胸前。侧胸包扎法七、胸背部包扎法三角巾折成燕尾式，夹角大于100度。围胸打结上翻两个底角盖住胸部系带背后V字打结八、上肢骨折悬吊法1.顶角对向伤肢的肘部。2.三角巾的一底角放在对侧的肩上3.伤肢的肘部屈曲，另一侧底角包绕前臂后放在伤侧的肩上4.两底角的颈后打结。5.肘后处理九、腋下三角巾包扎适用于一侧腋下外伤。将带状三角巾中段紧压腋下伤口敷料上，再将巾的两端向上提起，于同侧肩部交叉，最后分别经胸、背斜向对侧腋下打结固定。腹部包扎法•三角巾折边•两底角围腰打结•顶角穿裆向后，与底角打结•有器官外露，应保护十一、膝、肘部包扎法折成适当宽度，中部倾斜置于伤处压住上下两边，绕后并外侧打结膝、肘部包扎法十二、手、足包扎法1、三角巾对折，手指尖对向顶角手掌平放在三角巾的中央，2、指缝间插入敷料，将顶角折回盖于手背3、两底角分别围绕到手背，4、再在腕部围绕一圈后打结•手、足包扎法伤者搬运徒手搬运法器械搬运法徒手搬运法：单人徒手搬运双人徒手搬运多人徒手搬运101单人徒手搬运1、扶行法2、背负法3、拖行法4、抱持法5、爬行法抱持法担架员蹲在伤员的一侧，面向伤员，一只手放在伤员的大腿下，另一只手绕到伤员的背后，然后将其轻轻抱起。适于年幼伤者，体轻者没有骨折，伤势不重，是短距离搬运的最佳方法。伤员如有脊柱或大腿骨折禁用此法。105爬行法无骨折、上肢无受伤、不能够站立行走的伤病员，且环境狭窄或有浓烟，如狭小的山洞、火灾时。将伤病员的双手用布条或绳子系牢，搭在自己脖子上，然后骑跨在伤病员身上，爬行前进。双人徒手搬运法轿杠式椅托式双人拉车式轿杠式椅托式两名担架员面对面蹲在伤员的两侧，分别将靠近伤员一侧的手伸到伤员背后握住对方担架员的上臂或肘部。各自将另一只手伸到伤员的大腿中部（膕窝处），握住对方的手腕。同时站起，行走时同时迈出外侧的腿，保持步调一致。适用体弱而清醒的伤患者。110双人拉车式两名担架员，一人站在伤员的背后将两手从伤员腋下插入，把伤员两前臂交叉于胸前，再抓住伤员的手腕，把伤员抱在怀里，另一人反身站在伤员两腿中间将伤员两腿抬起。两名担驾员一前一后地行走。适于意识不清的伤患者移上椅子、担架或在狭窄地方搬运伤者。112多人徒手搬运多人平托式(同侧）三人平托式（异侧）多人平托式(同侧）三名（或四人）担架员站在伤员未受伤的一侧