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浙江医院住院医师规范化培训考试前培训——医学伦理学与卫生法学科教部杨懿2013.10.28第一部分医学伦理学1、医学伦理学概述：掌握医学与医学伦理学的核心问题掌握完整人与完整人的医疗的内涵掌握医学伦理学概念、医学伦理学发展的三个阶段、特点及其研究范围；熟悉医学道德形成的时代特点、医学的内在特征等。了解现代医学科学技术和商业化对医学带来的冲击何谓完整人的医疗？•完整人的医疗：应该是生物——心理——社会——伦理医学模式，即从全方位对病人身心关照，也即我们所说的“人文——生物医学模式”•非完整人的医疗是指单纯的生物医学模式指导下，仅仅以生病、人体等生物学知识为基础的简单科学化的医疗实践现代医学追求的模式：“完整人医疗”医学伦理学发展经历了哪几个阶段？各有什么特点？范围局限在医疗执业内•研究的中心是医生与患者的关系•医生的行为准则医务伦理学阶段范围扩大到整个卫生保健•不局限于医患关系•生物医学科学的发展已经成为社会性事业生物医学伦理学阶段上升到生命道德哲学的高度•生命伦理问题成为全社会、全人类最关心的问题生命伦理学阶段生命伦理学研究范围有哪四方面？1、医疗卫生专业的伦理学问题：医患关系的道德2、生物医学和行为研究：人体试验、行为控制伦理问题3、广泛的社会问题：公共卫生事业、人口控制的道德问题4、人类生命以外的动物植物的生命：动物实验医学伦理学发展之路中的重要人物、书籍1、唐代孙思邈所著的《千金方》中提到“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”2、古希腊《希波克拉底誓言》2、医学伦理学理论与原则掌握医学人道主义的含义、内容及意义；掌握医学伦理学四大原则及其应用的主次序列变化；熟悉功利主义、义务论特征；熟悉双重效应原则。医学人道主义的含义、内容及意义含义：医学人道主义就是同情、关心、爱护病人，平等、负责的对待病人，概括的说就是尊重作为人的病人。内容：1、尊重病人生命及其价值2、尊重病人人格3、尊重病人平等医学伦理学四大原则及其应用的主次序列变化•生命神圣与价值原则包含两点内容：1、尊重他人生命；2、尊重生命的价值例：急诊病人的救治，押金与救命、残疾新生儿处置、安乐死等•有利与无伤原则•尊重与自主原则•公正与公益原则四大原则应用的主次序列变化一般来说生命神圣原则与价值原则是最基本的，其次是有利无伤原则、尊重与自主原则、公正与公益原则。当道德原则冲突时，首先考虑的是主要原则。例：病人有拒绝治疗的权力，这是根据自主原则，但是拒绝治疗会是病人受害和危及生命，应以生命神圣与价值原则为主要依据，继续治疗。3、现代医患关系与伦理学•掌握医患关系概念、内容、模式、特点•熟悉临床医生任务，病人的信任•了解人道医患关系原则、医生的角色和作用、医患纠纷医患关系•医患关系概念：医患关系是医疗关系的重要组成部分•主要包括：医务人员与病人之间的关系医务人员之间的关系•医患关系的内容：技术方面非技术方面•医患关系的模式医患关系主动被动型最普遍的医患关系模式文本指导合作型较为常见的医患关系模式共同参与型最理想的医患关系模式4、病人权利•掌握病人权利概念、内容、模式、特点•熟悉适合我国国情的病人权利•了解特殊病人权利问题病人权利•病人权利：是指病人在医疗卫生中应享受的在法律上认可或伦理学上可得到辩护的要求或利益《纽伦堡法典》对病人的知情同意规定了3条必要条件：知情、自由意志、有能力病人权利•病人医疗权•病人自主权•病人知情同意权•病人隐私权•病人保密权特殊病人的权利问题•特殊病人主要指精神病人、艾滋病人《夏威夷宣言》的宗旨就是尊重精神病人的权益5、知情同意•掌握知情同意的概念、伦理意义、亲属同意的概念•熟悉知情同意的伦理特性、伦理条件•了解特殊病人权利问题知情同意•概念：知情同意是指在病人与医生之间，当病人对做出的诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性以及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能够自主自由的作出决定，接受或者不接受这种治疗。知情同意伦理意义•知情同意是自主原则的集中体现•知情同意有利于建立合作的医患关系•知情同意可以减少民事和刑事责任•知情同意的伦理特征包含义务性、意向性、自愿性亲属同意•概念：亲属同意是知情同意的一种特殊行书，有些病人由于缺乏做决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医生向病人和亲属说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他情况等信息之后，往往有病人亲属为病人做出同意或不同意这种治疗的决定，亲属代理同意毫无疑问应以能真正代表病人的最佳利益为前提。•亲属同意的几种情况：1、婴幼儿病人；2、智能障碍者；3、未到法定年龄的青少年病人；4、正长成年病人；5、其他情况6、医疗保密与讲真话•医疗保密：通常指医务人员在医疗中不向他人泄露可能造成医疗不良后果的有关病人疾病的信息的信托行为•伦理意义：1、医疗保密体现了对病人权利、人格和尊严的尊重2、医疗保密是维系良好医患关系的重要保证和取得病人信任及主动合作的重要条件3、医疗保密也是一项必要的保护性防治措施医疗保密的内容•对病人保密•为病人保密•守医生秘密（医生或别的医务人员在医疗过程中的失误及医疗差错等情况一般不应当告诉病人）医疗保密的例外•与病人自身健康利益相冲突•与无辜第三者利益冲突•与社会利益发生冲突7、临床技术运用的伦理学•医疗技术的两重性医疗技术的两重性的技术方面例如：抗生素在抗细菌感染产生正效用的同时，常常出现毒性反应、过敏反应、二重感染和细菌的耐药性。•医疗技术的两重性的非技术方面即医疗技术应用中由于社会、心理、道德、经济等因素影响作用下产生的两重性。•临床医疗最优化原则：获取最佳疗效确保诊疗的安全无害竭力减轻病人的痛苦力求降低诊疗费用•手术治疗的伦理学选择：严格掌握适应症最佳术式选择手术过程做到病人知情同意8、医学研究与人体实验•1946年《纽伦堡法典》是第一份人体试验的正式国际性文件•1975年《赫尔辛基宣言》首次提到了伦理审查委员会•医疗机构伦理审查委员会从生物医学领域、伦理学、法学、社会学等社会科学领域中推举产生，人数不得少于5人，并且应当具有不同性别的委员。•人体试验的伦理原则•知情同意原则•有利无伤原则•医学目的原则•实验对照原则•医学伦理委员会应当对研究项目进行科学性审查和伦理性审查9、辅助生殖技术•我国卫生部的《人类辅助生殖技术与人类精子库伦理原则》中规定了7大伦理原则：有利于患者原则、知情同意原则、保护后代原则、社会公益原则、保密原则、严防商业化原则和伦理监督原则•严格医疗机构的准入资格制度•严格掌握适应症和控制应用范围•保密制度与互盲原则•严格管理并确保生殖质量•确认辅助生殖技术关系人的法律地位•尊重关系人各方知情同意并签署法律契约文书10、高医学技术•高医学技术涉及的伦理问题主要包括：医疗资源的分配代价与生命质量两个方面11、生命的本质特征与价值•人的本质与生命特征是具有意识和自我意识•认识社会的存在、文化的存在和历史的存在•人类生命伦理观经历了3个不同的伦理认识阶段：•生命神圣论的伦理观•生命质量论的伦理观•生命价值论的伦理观•生育控制•性别选择肯定的意义：1、控制伴性或受性别影响的疾病或遗传性疾病2、积累有关生殖知识3、直接或间接地促进家庭幸福、降低出生率12、死亡的科学观与伦理学•死亡的本质：1、生物学生命的终止2、人类个体中存在的完全结束•脑死亡的标准：1、不可逆的深度昏迷；2、自主呼吸停止3、脑干反射消失；4脑电波平直或等电位出处：1868年，美国哈佛医学院脑死亡•脑死亡标准的道德意义使死亡标准更趋于科学化有利于卫生资源的合理分配使更多的人得以新生安乐死•安乐死的种类分为主动安乐死和被动安乐死•安乐死的定义：患不治之症的病人（包括脑死亡者），在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的合理要求下，经医生鉴定认可，用人为的医学方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。•安乐死的伦理证明•安乐死是对人选择死亡方式权的尊重•安乐死符合生命价值原则•安乐死是现代医学目标的取向•安乐死促进卫生资源的公正的分配13、临终关怀•是对濒死病人的照顾•基本原则：1、以满腔的热情和理解的态度对待临终患者给予他们精神上的安慰和安抚2、努力控制病人的症状和减轻病人的痛苦•英国的桑德斯博士在伦敦首创第一座临终养护院，宗旨是“维护生命的尊严，提倡病人的权利”对临终病人的责任•控制症状和减轻痛苦•帮助病人接受死亡的事实•掌握说明病情的最佳方式•尽量满足病人的需要•照顾好病人的亲属14、卫生政策与卫生资源分配•公正是卫生资源分配的最基本伦理道德准则•卫生资源分配的伦理性原则包括：•公益性原则•公平性原则•效益分配原则•价值性原则第二部分卫生法学卫生法学的作用：•介绍卫生法基本理论和主要的医疗法律规范及其实践问题，内容涉及医疗机构管理条例、执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗事故处理条例等重要的医疗卫生法律、法规，还涵盖有关生命健康权益维护的重要制度理论与法律实践问题。•旨在为卫生工作者尤其是临床医务人员强化现代医学伦理与法律观念，增进医疗服务人性化与规范化程度,提高医务人员在医疗活动中的伦理与法律运用能力提供理论和实践指导。1、卫生法学概述：•卫生法学是研究卫生法这一特定的社会现象及其发展规律的部门法学•卫生法是介于公法与私法之间•卫生法的要素：法律概念、法律条文、法律规范、基本原则、法律文件•卫生法的渊源：《宪法》、卫生法律、卫生行政法规、地方性卫生法规等•卫生法的作用——保护广大医务工作者权利•学会保护自己、学会逃跑、保留最大利益•及时无条件原则是急救时必须掌握的原则•医生的权利：执业有安全、有选择、有利益、有尊重•病人的权利：生命权、健康权、选择权、隐私权等医疗风险的控制管理•规范医疗行为•重视医患沟通•规范医疗文书•尊重患者权利•恰当处理事件•维护医疗秩序2、卫生法基本理论：•掌握卫生法的概念及特征以及卫生法的渊源、卫生法律关系概念•熟悉卫生法的要素、卫生法的分类、卫生法律关系构成要素、卫生法的遵守与执行、卫生法律责任•了解卫生法的体系、卫生法的作用、卫生立法体制3、卫生行政复议：•掌握卫生行政复议的概念及其特征•熟悉卫生行政复议原则、卫生行政复议范围、程序•了解卫生行政复议籍贯、卫生行政复议参加人•卫生行政复议概念：是指卫生行政相对人认为卫生行政机关实施的卫生行政行为侵犯其合法权益，依法向作出该卫生行政行为的上一级卫生行政机关或同级人民政府提出申请，由受理申请的卫生行政机关对卫生行政行为依法进行审查并作出处理决定的活动。•特征：卫生行政复议的行为性质1、卫生行政复议是具有职权性的行政行为2、卫生行政复议是具有一定司法性的行政行为3、卫生行政复议是具有救济性的行政行为4、卫生行政复议是一种依申请而产生的行政行为卫生行政复议的行为形式1、卫生行政复议所处理的争议时卫生行政争议2、卫生行政复议是以具体卫生行政行为和抽象卫生行政行为3、卫生行政复议主要采用书面审查的方式进行，必要时也可以通过听证方式审查4、生命健康权益维护基本制度：•掌握初级卫生保健的概念和“2000年人人享有卫生保健”涵义•熟悉初级卫生保健要素及全球卫生保健指标•了解我国初级卫生保健制度概况以及医疗保障制度•初级卫生保健：是指人群最先接触到的第一线卫生保健服务，也是国家提供给全体居民的最基本的医疗保健服务。•2000年人人享有卫生保健：首先：HFA/2000并不是指2000年医生能为世界上每一个人治好疾病，也不是指不再会有人患病或致残，而是代表着到20世纪末全球人类健康所能达到的最高水平其次：HFA/2000并不是指一个终极的目标，而是一个促进人民健康逐渐改善的过程5、特殊人群健康权益的法律保护：•掌握病人的一般权利和特有权利内容•熟悉病人权益的法律保护规定、精神病人权益保护的有关规定•了解残疾人、未成年人以及老年人健康权益保护的有关法律规定。•病人的一般权利：生命健康权、其他人身权、医疗保障权•病人的特定权利：知情权、医疗自主权、隐私权、合理医疗权、及时抢救权、申请回避权、求偿权6、国际