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药物咨询门诊运行中责任与风险控制杨勇四川省人民医院药剂科02887393405；email：yyxpower@126.com主要内容一、服务内容二、责任与风险控制措施三、案例分析四、实践体会一、服务内容1、慢性疾病患者（如：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿等）的用药指导。2、药物不良反应的鉴别与防范。3、公众合理用药教育；一、服务内容4、环孢霉素、FK506、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、茶碱、庆大霉素、地高辛等血中药物浓度监测与个体化治疗设计。5、长期使用抗凝药物、免疫抑制剂患者的用药指导。6、根据患者疾病和经济条件提出选择适合的药品、剂型、用药剂量、给药时间方面的建议；一、服务内容7、抗菌药物临床应用指导与评估；8、社保或其他医疗保险用药评估以及药物与药事政策咨询；9、建立全面系统的个人药物治疗档案；一、服务内容10、用药长期无效或疗效不佳原因分析；11、提出增加药物治疗效果，减轻毒副作用或更加经济的药物治疗方案的建议；12、用药后特别不适或造成了其他疾病原因分析。13、上门服务或用药咨询。二、责任与风险控制措施1、药师咨询单及“注明”2、详细登记回复制度3、沟通技巧4、专业知识储备药物咨询日志四川省医学科学院·四川省人民医院药师咨询单软件支持医院药品信息三、案例分析案例1：患儿，1岁零5月，因左手无名指外伤1d于2009年3月3日下午在外院急诊因破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性，咨询预防破伤风感染的其他办法。案例1：熟悉情况患者昨日因和自家养小白鼠玩耍，被其脚爪抓伤无名指，患儿爷爷奶奶及时为患儿用75％乙醇清理伤口，并用消毒液喷洒后，用创可贴包裹，后创可贴自行脱落，因伤口浅并已止血，爷爷奶奶未继续采取其他措施。案例1：熟悉情况今日患儿母亲了解情况后非常紧张，立即将患儿带至附近医院急诊科，要求给患儿注射破伤风抗毒素。急诊科护士按常规皮试阳性，建议其到大医院注射破伤风免疫球蛋白或采用脱敏疗法。案例1：总结情况：1、由于患儿母亲在生产时出现难产，非常重视患儿身体健康情况；2、患儿2008年12月已完成百白破第3次基础免疫；3、查看伤口较浅，无红肿、分泌物，表面已闭合。案例1：明确患者问题患儿家属的问题：是否需要注射破伤风免疫球蛋白，若需要，小孩具体怎么用，有啥不良反应。若没有破伤风免疫球蛋白，是否可以采用脱敏疗法案例1：药师分析1、患儿受伤后其爷爷奶奶很快用75％乙醇清理伤口，并用消毒液喷洒，处理及时。2、现观其伤口较浅，未伤及深部肌肉组织，无红肿、分泌物，未形成局部封裹。3、破伤风杆菌是一种厌氧菌，正常组织对它的自然抵抗力是很大的。通常条件下，污染了破伤风杆菌或它的芽胞并不一定即能生长繁殖。但伤口存在有坏死组织、血凝块、异物、血运不良，出现了缺氧条件，才容易发生破伤风。案例1：药师分析4、患儿2008年12月已完成百白破3次基础免疫，其体内已有足够抵抗破伤风毒素的抗体存在。5、查阅TAT说明书提示：凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素。也不用注射破伤风免疫球蛋白。案例1：药师建议1、去防疫站注射破伤风类毒素，不用注射TAT或破伤风免疫球蛋白。2、家属不用过于紧张，2周内注意观察患儿有无乏力、咀嚼无力、烦燥不安等症状。3、门诊外科或急诊随访。此案例药师责任与风险分析！小孩、家长、药物案例2：了解情况患者，他拿了两板药来咨询，这是什么药，有啥副作用？说他的亲哥哥吃药后就成了植物人，有什么药能解救？另外他还提到，哥哥和嫂子关系不好，不知哥哥只是吃了此药，还是其他原因？案例2：了解情况看了药品。其背面有几个大字“补肾壮阳、纯中药制剂”，没有批准文号，没有生产厂家和批号。案例2：药师分析并建议药师专业角度提出建议：a:根据判断，此药可能为含西地那非（伟哥）的“中成药”，而国外有报道口服西地那非后在性生活时出现猝死和脑血管意外的报道。但要明确，需要化验；案例2：药师分析并建议b：至于其哥哥和嫂子的关系以及是否还吃了其他东西，这不是我能解决的问题，应向公安或司法求助；c：如果此药中含西地那非，那么患者出现的症状由药物引起的可能性较大，其他原因相对较少。案例2：结果患者对我的建议还是比较满意。随后委托药检所查出里面的确有西地那非成分。对嫂子的怀疑也少些了。专门到我的门诊来感谢我。我于是回答他最后提出的问题“没有合适的解药”。此案例药师责任与风险分析！药物与非药物专业问题与非专业问题案例3基本情况患者，女，53岁，多年吸烟史。问题：头孢哌酮/舒巴坦；氨溴索；多索茶碱静脉输注4d，会不会对身体产生影响。案例3：分析情况1、这些药物是治疗呼吸系统疾病常用的抗感染、化痰、平喘药。2、这些药物使用后，一般没有严重不良反应，头孢哌酮/舒巴坦可能会出现胃肠道、皮肤和凝血方面的不良反应，多索茶碱可能会引起心率加快等，但都比较轻微，停药后可消失。3、药师的疑问？？案例3：患者咨询的真正原因一起医疗纠纷此案例药师责任与风险分析！患者动机回答问题的措辞合理回避专业外问题案例4：患者基本情况患者，女，69岁，患高血压10年，冠状动脉粥样硬化性心脏病5年，腔隙性脑梗塞和骨质疏松症1年，先后分别在华西医院和我院心内科、神经内科和内分泌科就诊。为其看病的专家包括心内科2位、神经内科2位和内分泌1位，不同的专家给出不同的治疗方案。案例4：患者基本情况在其提供的记录中，5张处方共24种药品，有降压药、抗血小板药、抗骨质疏松药、抗焦虑药以及一些活血化淤的中成药。案例4：患者基本情况患者考虑到为其看病的医生都是成都地区的顶级专家，就按每张处方的方案不断地轮换吃药，到最后，自己都不清楚该吃啥药，而且血压被动也很大，还经常头晕头痛，听说我们医院新开药物咨询门诊，抱着试一试的心态，前来咨询。案例4：患者用药情况在24种药物中，钙通道拮抗剂类（CCB）药物有4种，分别是非洛地平缓释片、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片和尼莫地平片；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）加血管紧张素II受体拮抗剂共4种，分别是依那普利片、贝那普利片、培多普利和厄贝沙坦片；案例4：患者用药情况活血化淤中成药有复方丹参片、银杏叶片、银杏蜜环口服溶液、通心洛胶囊等4种；硝酸酯类药物有单硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯缓释片和酸异山梨酯片等4种；案例4：患者用药情况抗心率失常药美托洛尔片、利尿药双氢氯噻嗪片、抗焦虑药阿普唑仑片、抗血小板药阿司匹林肠溶片和拜阿司匹林片及抗骨质疏松药阿法骨化醇胶囊、骨化三醇胶丸和氨基酸螯合钙胶囊等8种。案例4：患者主要问题1、5个专家的治疗方案哪个更适合自己？2、这些药物怎么吃比较好？3、最近感觉头晕，是不是吃药后的不良反应？案例4：药师分析1、此患者为老年女性，患多种慢性疾病，应该采取综合治疗的方案，而不同专科医生在用药时一般会重点考虑本专科疾病的治疗，同时兼顾其他并发症，因此在药物治疗方案的确定时会有不同的侧重点。同时，由于专家门诊患者多，不会花太多时间在1个患者上，加上患者没有有效向每位专家提供其他专家所给的治疗方案情况，造成5为专家给出共24种药品的情况。案例4：药师分析2、患者对自己的健康状况非常在意，文化素质也较高，有一定的经济承受能力，但缺乏药物专业知识，比如频繁换药，有时甚至吃2个药物作用机理一样的降压药，造成患者血压波动大。这样的患者需要对其进行详细的药学服务。案例4：药师分析3、此患者由于有高血压的靶器官损害（冠心病、腔隙性脑梗塞和频发房性早搏），需平稳有效地降低血压，并维持在一定的水平。考虑患者此情况，根据我国高血压防治指南，在血压控制上可选择CCB+ARB，而针对患者的腔隙性脑梗塞，CCB类药物的选择上需考虑兼顾改善脑供血同时又能降低血压的药物，上面所提供的药品中尼莫地平片符合此条件；而对于预防卒中ARB优于阻滞剂，同时ARB比ACEI发生干咳和血管神经性水肿等不良反应更少。因此建议选用厄贝沙坦片。案例4：药师分析4、此患者有胸闷、胸痛等冠心病常见症状，抗血小板药物阿司匹林或拜阿司匹林需长期服用，两者的区别在与拜阿司匹林可在肠道定点释放，不易造成胃损伤，而肠溶阿司匹林在工艺上虽也要求在肠道溶解，但其在胃中其包衣层容易受到破坏，造成胃损伤，但拜阿司匹林价格稍贵，患者可根据自己经济情况选择；案例4：药师分析硝酸酯类药物通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状，但长期使用，身体易产生耐受性。在药物选择上，单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的代谢产物，生物利用度高，维持时间长，而其缓释片，可有效解决身体耐受性的问题，如果经济条件允许推荐选用，若无经济条件，可选用普通制剂，采用“偏心给药方法”即把原来早晚给药改为早上和中午给药，使身体保证8小时左右时间处于无药期，这样可有效防止耐受性的产生；案例4：药师分析而对于活血化淤的中成药的选择，由于没有更多循证依据，几个药物具有相似的中药药理作用，临床药师的建议是可以选择其中一种，但和阿司匹林同用时要注意是否有出血倾向，如皮肤淤斑，牙龈出血等，一旦有此情况，可考虑停用中成药。案例4：药师分析5、对于骨质疏松药物的选择，在查看患者肝肾功能正常后，建议选用阿法骨化醇胶囊和氨基酸螯合钙胶囊，阿法骨化醇胶囊口服经小肠吸收后在肝内经25羟化酶作用转化为1,25-(OH)2D3。现知成骨细胞也表达25羟化酶mRNA，也可将1-α-OH-D3转化为活性形式，而骨化三醇胶丸其成分为1,25-(OH)2D3，是阿法骨化醇在体内的转化产物，适合肝功能损伤者，但价格较贵，在患者肝功能正常的情况下，不必使用。案例4：药师分析6、对于其频发的房性早搏，小剂量美托洛尔可有效预防，同时可协同控制血压，可长期使用。案例4：药师分析7、患者最近头晕原因一方面可能是其腔隙性脑梗塞所致，同时从患者提供的神经内科处方中，阿普唑仑的用量为0.4mg3/日，其用于抗焦虑是常规剂量，但其常见的不良反应就有嗜睡，头昏、乏力等，因此不排除药物因素。案例4：药师建议尼莫地平片＋厄贝沙坦＋拜阿司匹林＋美托洛尔＋阿法骨化醇胶囊＋氨基酸螯合钙胶囊；单硝酸异山梨酯缓释片在有胸部不适时吃，症状消失后可停药；利尿药在有水肿时小剂量使用（12.5mg，1/日），使用时注意自测血压，水肿消失后可停药；活血化淤的中成药建议不用或选择其中一种；晚上睡眠差时服0.4mg阿普唑仑；案例4：结果把患者原24个药精简为常规服用的6个药，其他均为必要时使用。2周后回访，患者血压控制良好，头晕头痛症状明显改善。此案例药师责任与风险分析！药师的综合素养建议与执行处方权四、实践体会1、临床药师对每位患者提供咨询服务花费时间20～60分钟，收费3～5元（挂号费）。2、提供全面的药物咨询服务，但不改变医生医嘱3、临床药师给患者提供专业的药物选择建议和正确的用药教育，大大提高患者的用药依从性。4、临床药师通过对患者提供专业的药学服务，提高了药师在患者心目中的专业形象。5、临床药师的工作范围逐步从病房扩展到门诊患者。总结1、专业责任与专业风险2、专业责任与学科发展3、风险控制与专业知识和技能药物咨询门诊——详细了解患者用药情况药物咨询门诊——填写药师咨询单Thanksforyourattention！