营养风险筛查实例

营养风险筛查实例营养评价：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量3、体格检查4、实验室检查营养评价(NutritionalAssessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤临床肠内及肠外营养操作指南（草案）人体测量学•体重•体重指数(BMI)•中臂围•中臂肌围•三头肌皮褶厚度……临床肠内及肠外营养操作指南（草案）体质指数（bodymassindex，BMI）亚太地区标准(WHO,2000年)：18.5体重过低18.5~22.99正常23~24.99超重（肥胖前期）25~29.99肥胖I级30肥胖II级BMI=体重(kg)身高2(m2)临床肠内及肠外营养操作指南（草案）臂肌围(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)临床肠内及肠外营养操作指南（草案）实验室检查反映蛋白质代谢•肌酐身高指数•尿3-甲基组氨酸•血浆蛋白•整体蛋白质更新率•氮平衡反映细胞免疫功能•总淋巴细胞计数•迟发性皮肤超敏试验•T细胞亚群•NK细胞活力临床肠内及肠外营养操作指南（草案）血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白（ALB）转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA）蛋白半衰期(d)正常范围ALB2035g/LTRF82.5~2.0g/LPA2180mg/L临床肠内及肠外营养操作指南（草案）营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080～9060～7960体重指数18.5～2317～18.416～16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080～9060～8060上臂肌围（正常值的%）9080～9060～7960肌酐身高指数（正常值的%）9585～9470～8470白蛋白(g/L)3030～2524.9～2020转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/L)21.6～2.01.2～1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）营养风险(NutritionalRisk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查2004引入营养风险理念NutritionalRisktoolBased128RCT灰色：结局有改善黑色：结局没有改善Reference:KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)Whobenefitsfrompromisingcare(Nutritionsupport)？NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计NRS2002评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(1～3个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。对于NRS评分≥3分的患者应设定营养支持计划1、严重营养状态受损（≥3分）2、严重疾病（≥3分）3、中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）4、轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）NRS2002临床应用的价值1、以评分是否≥3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平(30g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2002的评价NRS2002采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。肠外肠内营养临床指南（2006版）NRS2002的评价※不能客观地区分营养不良的类型；※不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）※营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。肠外肠内营养临床指南（2006版）NRS2002的评价1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性62%、特异性93%、阳性结果预测力85%、阴性结果预测力79%）3、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具病例一病史简介崔××，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米住院时间：2009.03.03~2009.05.12主诉：腹痛半月，加重3天。半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。既往史：09.01.24有“宫外孕”手术史。以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（2009.03.03）病史简介3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。术后持续高热39.5～40°C，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。化验示低氧血症，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm转入ICU诊断1.肠梗阻穿孔坏死肠切除术后2.脓毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障碍病情特点及抢救措施（一）病情危重，生命体征极不平稳：＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍早期生命支持治疗：＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合＊持续高容量血液滤过治疗营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。在入ICU时为患者进行营养风险筛查营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失5%（15%3个月）BMI18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分B.营养筛选复筛表(N-2)（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系第一阶段营养治疗患者存在营养风险，应制定营养治疗计划患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。病情进展（二）＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。＊3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下＊血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22）体温变化曲线体温363738394009.3.109.3.1209.3.1409.3.1609.3.1809.3.209.3.2209.3.2409.3.2609.3.2809.3.309.4.109.4.309.4.509.4.709.4.909.4.1109.4.1309.4.1509.4.1709.4.1909.4.2109.4.2309.4.2509.4.2709.4.2909.5.109.5.309.5.537高温持续1个月WBC变化曲线NEUT%4050607080901003.033.073.113.113.123.123.133.133.143.153.153.163.173.173.183.193.23.223.233.263.273.3196.283.4WBC05101520253.033.073.113.113.123.123.133.133.143.153.153.163.173.173.183.193.23.223.233.263.273.311.4822.79(109)血小板变化曲线PLT53919164050100150200250