抗菌药物的联合应用

联合抗菌药物和药物剂量的合理选择抗菌药物临床应用是否正确、合理？（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订制订抗菌药物治疗方案遵循的原则（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药（三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，特殊情况，妥善处理（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物分类Ⅰ类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用Ⅱ类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀灭作用Ⅲ类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也罢能杀菌Ⅳ类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用分类药物Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。抗菌药物的联合应用避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会Β内酰胺类+氨基糖苷类VSΒ内酰胺类+环丙沙星以前者好HAP：Β内酰胺类VSΒ内酰胺类+氨基糖苷类死亡率增高，不良反应增多抗菌药物联合应用的结果伍用情况联合应用的结果Ⅰ类+Ⅱ类Ⅰ类+Ⅲ类Ⅰ类+Ⅳ类Ⅱ类+Ⅲ类Ⅱ类+Ⅳ类Ⅲ类+Ⅳ类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。不合理应用抗菌药物的后果耐药菌株增多不良反应增多二重感染发生的机会增多浪费并增加经济负担贻误正确治疗协同作用的机制两者的作用的机制相同但作用环节不同磺胺药物与甲氧苄啶：分别抑制二氢叶酸合成酶和还原酶美西林与其他内酰胺类药物：分别作用于青霉素结合蛋白2、3协同作用的机制两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用细胞壁渗透性发生改变：β内酰胺类药物与氨基苷类细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。联合应用酶抑制剂：β内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁抑制不同的耐药菌群：抗结核药物协同作用的影响因素理化作用药物血清蛋白结合点竞争和置换在组织和受体部位发生竞争代谢途径联合药物具备的条件1.抗菌谱尽可能广2.一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为高度耐药3.病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用4.相似的药代动力学特性联合应用的适用证病因未查明的严重感染基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿瘤等采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗选择药物的抗菌谱宜广根据病原检查和药物敏感试验结果调整联合应用的适应证单一抗菌药物不能控制的严重感染感染性心内膜炎发生于免疫缺陷者的严重感染发生于粒细胞减少者的严重感染联合应用的适应证单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染肠穿孔所致的腹膜炎胸腹部严重创伤后感染需氧菌和厌氧菌的混合感染联合应用的适应证较长期用药细菌有可能产生耐药者结核病慢性尿路感染慢性骨髓炎联合应用的适应证使毒性较大的药物剂量相应减少AMB+5-FU心内膜炎中枢感染可能有效的抗菌药物联合草绿色链球菌青霉素+链霉素（或庆大霉素）可能有效的抗菌药物联合肠球菌属氨苄西林+庆大霉素万古霉素+链霉素（或庆大霉素）用于心内膜炎或血流感染者可能有效的抗菌药物联合金黄色葡萄球菌氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素β内酰胺类药物+β内酰胺酶抑制剂万古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）可能有效的抗菌药物联合李斯特菌属氨苄西林（或青霉素）+庆大霉素青霉素过敏者可选用SMZ/TMP可能有效的抗菌药物联合结核分枝杆菌INH+RFP+PZA、EMBINH+SM+PZA、EMB可能有效的抗菌药物联合布鲁菌属四环素+链霉素（或庆大霉素）SMZ/TMP+氨基苷类布鲁菌属易复发，宜用多个疗程可能有效的抗菌药物联合肺炎克雷白菌氨基苷类+头孢菌素类适用于严重感染可能有效的抗菌药物联合铜绿假单胞菌氨基苷类+哌拉西林氨基苷类+头孢他啶（或头孢哌酮）氨基苷类+亚胺培兰（适用于严重感染患者）可能有效的抗菌药物联合其他革兰阴性细菌（主要为肠杆菌科）氨基苷类+哌拉西林氨基苷类+头孢菌素类β内酰胺类药物+β内酰胺酶抑制剂联合药敏有重要参考价值可能有效的抗菌药物联合各种侵袭性真菌感染AMB+5-FU（AMB应减量）可能有效的抗菌药物联合卡氏肺孢菌SMZ+TMP抗菌药物的剂量药物不同的剂量产生的药物作用是不同的临床上既可获得良好疗效又较安全的剂量称为治疗量或常用量药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量，一般用药不能超过极量有些药物在不同剂量下产生不同性质的药理作用不同个体对同一剂量的药物的反应存在差异抗菌药物的剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）抗菌药物的剂量剂量可以按照体重或体表面积计算成人患者大多以体重为基础以50~60kg为准同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同病变部位、不同病原菌和不同给药途径而有差别制定抗菌药物剂量的依据药效学和药动学参数AUC/MICCmax/MICTMIC浓度依赖性抗菌药物的剂量具有PAE杀菌作用主要取决于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值治疗轻、中度感染：Cmax/MIC4~8治疗重度感染：Cmax/MIC8用血清杀菌活性（serumbactericidalactivity，SBA）代替Cmax/MIC时，效价1:8以上提示预后良好，在1:4或以下需要调整给药方案时间依赖性抗菌药物的剂量杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度持续时间一般认为血药浓度超过MIC持续的时间至少≥40%~50%的两次给药间隔时间血药浓度的监测常用剂量治疗敏感细菌所致的各种感染，无必要检测血药浓度肾衰竭应用氨基苷类、万古霉素等毒性大、治疗指数较低的药物时，需要进行血药浓度的测定有条件的医院应该定时检测药物血中峰、谷浓度，以此调整剂量尿路、肠道、胆道感染抗菌药物在尿中的浓度大多高于血浓度数倍以至数百倍口服不吸收的药物在粪便中的浓度远较血浓度高经肠肝循环的药物在粪便中浓度也可以较高某些抗菌药物在胆汁中的浓度可为血浓度数倍以至数十倍考虑感染部位的药物浓度非常重要!老年患者抗菌药物的应用老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化儿童患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药：由于对骨胳发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人谢谢！