搜索
成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)浙江省中医院联系电话：13805790089电子邮箱：jinfengxing@126.com一、概述2020/5/7(一)定义：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。2020/5/7(二)流行病学：我国股骨头坏死的患病率为平原农民11.76／万，城市居民9.57／万，工人7.92／万，山区农民6.29／万，沿海渔民5.531万。(三)病因及高危人群2020/5/7股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死:主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤(无骨折，有关节内血肿)；非创伤性股骨头坏死:主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病(镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等)、自身免疫病和特发性等。吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。二、诊断标准2020/5/7参照成人股骨头坏死专家共识及国际股头坏死诊断标准制定。(一)临床特点：多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史|。(二)MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。(三)X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的x线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。(四)CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。(五)放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描(99r11c⋯MDP、99rI’c⋯一DPD等)可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变b5I。单光子发射计算机断层显像(Single—photonemissioncomputedtomography，SPECT)或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度[36‘”1。正电子发射断层扫描(Positronemissiontomography，PET)可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。(六)骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。(七)数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。除(一)外，(二)至(七)另外符合任意一条即可确诊。三、鉴别诊断2020/5/7对具有股骨头坏死类似临床症状、x线或MRI影像学表现的患者，应注意鉴别。(一)中、晚期髋关节骨关节炎：(二)髋臼发育不良继发骨关节炎：(三)强直性脊柱炎累及髋关节：(四)暂时性骨质疏松症(Transientosteoporosis)：(五)股骨头内软骨母细胞瘤：(六)软骨下不全骨折：(七)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：(八)滑膜疝：(九)骨梗死：①急性期：②亚急性期：③慢性期:分期2020/5/7建议采用国际骨微循环研究协会(AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO)ARCO分期系统。1991年ARCO委员会在综合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统。更系统、更全面、更实用2020/5/7股骨头坏死ARCO分期分期0123（早期）3（晚期）4影像所见所有检查均正常或不能诊断X、CT正常，骨扫描或MRI异常无新月征，X线片异常：硬化，骨小梁缺失，局部囊变新月征，X线片出现新月征和（或）股骨头关节面变平，没有塌陷X线片出现塌陷和（或）股骨头关节面变平骨关节炎征象：关节间隙狭窄，髋臼改变，关节破坏检查方法X线片CTMRI骨扫描骨扫描MRI定量基于MRIX线片CTMRI骨扫描定量基于MRI或X线X线片CT定量基于X线X线片CT定量基于X线X线片部位无内侧中央外侧股骨头受累面积新月征长度股骨头表面塌陷面积及头面下沉轻度A＜15%A＜15%中度B：15%～30%B：15%～30%重度C：＞30%C：＞30%无定量无无ARCO分期2020/5/7在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。我国于2015年制订了股骨头坏死中国分期，推荐临床工作中与ARCO分期同时应用。股骨头坏死中国分期分期临床表现影像学病理改变Ⅰ（临床前期，无塌陷）依坏死面积Ⅰa小＜15%Ⅰb中15%～30%Ⅰc大＞30%无MRI（+）、核素（+）、X线（-）、CT（-）骨髓组织坏死，骨细胞坏死Ⅱ（早期，无塌陷）依坏死面积Ⅱa小＜15%Ⅱb中15%～30%Ⅱc大＞30%无或轻微MRI（+）、X线（±）、CT（+）坏死灶吸收，组织修复Ⅲ（中期，塌陷前期）依新月征Ⅲa小＜15%占关节面Ⅲb中15%～30%积Ⅲc大＞30%疼痛起始，跛行明显，疼痛中重度，内旋活动受限，内旋痛MRIT2抑脂像示骨水肿，CT示软骨下骨折，+），X线片股骨头外轮廓中断，新月征阳性软骨下骨折或经坏死骨骨折Ⅳ（中晚期，塌陷期）依股骨头Ⅳa小＜2mm塌陷程度Ⅳb中2～4mmⅣc大4mm疼痛较重，跛行加重，内旋活动受限，内旋痛加重，外展、内收活动稍受限X线片示股骨头塌陷，但关节间隙正常股骨头塌陷Ⅴ（晚期，骨关节炎）疼痛重，跛行严重，所有活动（屈曲、外展、内外旋、内收）均受限X线片示股骨头变扁，关节间隙变窄，髋臼囊性变或硬化软骨受累，骨关节炎2020/5/7注：坏死面积评估选用MRI或CT冠状面正中层面影像，通过坏死累及的层面数评估坏死体积。Ⅲ期发生塌陷的风险评估采用蛙式位或正位x线片上新月征占关节面长度的比例。Ⅳ期对塌陷程度的评估采用正位或蛙式位X线片，测量关节面塌陷深度。对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者需进一步行MR与CT检查，出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂征象提示坏死已进展到Ⅲ期。已发生股骨头塌陷且髋部疼痛症状超过6个月，提示关节软骨已发生明显退变(Ⅴ期)五、股骨头坏死的治疗2020/5/7(一)非手术治疗(二)手术治疗(一)非手术治疗2020/5/71．保护性负重2．药物治疗3．中医药治疗4．物理治疗5．制动与牵引(二)手术治疗2020/5/71.保留患者自身股骨头为主的修复重建术2.人工髋关节置换术两大类髓芯减压术截骨术带或不带血运的骨移植术等如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。适用于股骨头坏死早期(ARCO0～1期)或中期(ARCO2～3B期)，且坏死体积在15％以上的股骨头坏死患者。1．髓芯减压术2020/5/7细针钻孔减压术粗通道髓芯减压术孔道直径为3mm、3.5mm或4mm孔道直径6mm以上联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)在国内医疗机构的临床应用效果较好。因此在获得国家资质的前提下可以使用。2．不带血运骨移植术2020/5/7应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料3．截骨术2020/5/7目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨经股骨转子旋转截骨等，以不改建股骨髓腔为原则选择术式4．带血运自体骨移植术2020/5/7髋周骨瓣移植腓骨移植髋周带血管蒂骨瓣移植2020/5/7①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术④带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术⑤对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈)⑥髋关节后方入路股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。2020/5/7髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，其中短期疗效好随，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植手术2020/5/7手术效果目前也较为肯定，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。5．人工关节置换术2020/5/7股骨头塌陷较重(ARCO3C期、4期)出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛应选择人工关节置换术一般认为：非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意2020/5/7①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；②患者长期不负重、骨质疏松等原因导致假体容易穿入髋臼；③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及骨关节炎或创伤性股骨头坏死。(三)治疗方案的选择原则2020/5/7股骨头坏死治疗方案的选择应综合考虑分期、分型、坏死体积、关节功能、患者年龄、职业、对保存关节治疗的依从性等因素2020/5/71.无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积15％者可严密观察，定期随访。无临床症状、坏死位于负重区、坏死体积30％者应积极治疗，不应等待症状出现。可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段。2020/5/72．ARCO0期：如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MR检查，建议每3～6个月随访一次。3．ARCO1、2期：有症状或坏死面积15％～30％者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。ARCO2C期可采用带或不带血运的骨移植术(可联合支撑材料)．截骨术等。4．ARCO3期早期：采用带血运自体骨移植术(可联合支撑材料)。5．ARCO3期晚期：采用带血运骨移植术(可联合支撑材料)。2020/5/76．ARCO4期：出现严重的髋关节功能丧失或疼痛，应选择人工关节置换术。ARCO2C、3期有剧烈疼痛的中老年患者可选择人工关节置换术。如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)，可联合钽棒支撑。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合。非手术治疗也应包含在综合治疗范围内。2020/5/77．年龄因素：是治疗方案选择的另一个关键因素。青壮年患者活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运骨移植术(坏死范围15％～30％)。中年患者若处于较早期阶段(无塌陷)应尽最大努力保留股骨头，如采用髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术；若处于中晚期，则应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头的治疗方案或人工关节置换术，当采用人工关节置换时假体选择应充分考虑二次翻修的可能。老年病例建议行人工全髋关节置换术，对高龄(75岁)患者视原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极人工股骨头置换术或全髋关节置换术。2020/5/7高危人群或临床表现髋部疼痛双髋关节正位、蛙式位X线片无法诊断为股骨头坏死可诊断为股骨头坏死双髋关节MRI非股骨头坏死股骨头坏死ARCO分期随访1期2期3期4期无症状有症状CTCT3期早期3期晚期依据分期及患者年龄选择相应治疗策略人股骨头坏死临床诊断流程图(四)疗效评价与康复练习2020/5/71．疗效评价：2．康复锻炼：①卧位抬腿法：②坐位分合法：③立位抬腿法：④扶物下蹲法：⑤内旋外展法：⑥扶拐步行训练或骑自行车锻炼临床评价影像学评价髋关节功能评分建议行步态分析影像学评价应用x线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。股骨头坏死中国分期Ⅱ期以内的病变评估应有MRI资料。对带血运骨移植患者应行数字减影血管造影检查，用来评价血运恢复情况。建立患者病例档案，评价不同病因、坏死时期、年龄、治疗方法的疗效，有助于规范股骨头坏死的治疗。Harris评分、WOMAC评分、中华医学会骨科学分会