脑卒中患者上肢运动功能训练

脑卒中患者上肢运动功能训练运动功能康复重要性80%脑卒中患者可导致肢体瘫痪偏瘫严重影响患者的日常生活活动PT及OT治疗主要针对偏瘫及相应功能障碍上肢功能恢复机制神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性活动功能代偿，出现新的运动模式以上两种方式均可完成功能活动，但是活动模式有很大不同文献中患者功能恢复是上述哪种机制尚不清楚上肢功能恢复机制两种恢复机制在发病后即出现发病10周后的恢复主要是运动代偿机制现在的问题是发病12周内使用代偿机制是否抑制真正的神经修复？上肢功能恢复机制赫布理论（Hebbiantheory）描述了突触可塑性的基本原理，即突触前神经元向突触后神经元的持续重复的刺激可以导致突触传递效能的增加突触的可塑性是指突触的形态和功能可发生较为持久的改变的特性或现象上肢功能恢复机制半暗带的拯救生理及神经解剖重组远隔机能障碍恢复脑血管再生引起脑血流再灌注上肢功能恢复机制半暗带的拯救机制数小时或数天恢复神经功能(脑血流下降，但未达到相应阈值）通过梗死边缘结构及功能更可塑性，使得在数周内逐渐恢复上肢功能恢复机制生理及神经解剖重组病灶周围及相联系的远距离组织发生生理及解剖变化内部稳定机制：高活性的突触被抑制，低活性的突触被激活神经生长因子（如脑源性神经营养因子BDNF及神经生长因子NGF）基因表达上调后期抑制性因子表达上调上肢功能恢复机制远隔机能障碍恢复可以解释数周（10周）的自然恢复上肢功能恢复机制脑卒中后非神经形式的可塑性脑卒中后数天至数周，梗死灶周围可以形成新生血管血管及神经再生使得神经功能得以恢复上肢功能恢复机制神经可塑性或功能重组是功能代偿的机制并不是所有神经可塑性改变都是有益的上肢功能恢复机制代偿机制是患者获得技能所必须的发病前几个月进行系统连续的运动学测定可以判断神经恢复过程上肢功能恢复机制发病5周时FMA测定的肌肉僵硬较FMA评分本身更能预测发病6个月时的功能恢复损伤同侧半球激活较对侧半球激活的患者功能恢复要好上肢功能恢复机制上肢运动功能控制正常化表现为峰速度提高平滑运动手到目标物体轨迹的有效性和一致性将手放到目标物错误下降肩关节及躯干的代偿下降肩肘腕关节共同运动减少上肢功能恢复机制脑卒中后前几周的恢复主要是自然恢复，而不是康复训练的效果发病3个月之内的康复疗效与自然恢复相混杂上肢功能恢复机制在发病数小时至数天，大脑阻止可逆性半暗带脑组织损伤，通过上调一些蛋白质来促进缺血中心区及半暗带的神经可塑性远隔机能障碍恢复也是皮层功能重组的机制之一运动障碍原因：肌肉无力运动单位减少运动单位激活率下降肌纤维类型发生变化：快速、易疲劳、力量强的肌纤维萎缩；慢速、不易疲劳、力量弱的肌纤维肥大运动障碍原因：挛缩及痉挛挛缩：缩短姿势及制动，肌肉、韧带、血管、神经等软组织缩短痉挛：速度依赖的牵张反射亢进运动障碍原因：运动控制障碍异常主动肌与拮抗肌共同收缩肌肉收缩时相异常联合反应共同运动上运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部肌张力增加肌群间协调紊乱异常反射活动正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式联合反应的实质左右两侧肢体和上下肢之间形成了比较固定的、配合精确的一起活动的模式在相应的起支配作用的脊髓神经元之间存在着比较密切的联系，构成了一个个功能性“局域网”共同运动的实质共同运动与联合反应在实质上是一样的，只不过共同运动是指在一个肢体上的功能相关的神经元之间的联系如肢体屈肌或伸肌的一起活动，是因为在脊髓中这些支配相应肌肉组的神经元常常是一起兴奋的联合反应与共同运动的区别联合反应发生在不同肢体，而共同运动发生在一侧肢体联合反应是不随意的，而共同运动是半随意的目前沿用的神经发育技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多神经发育技术（NDT）一级A类证据表明神经发育技术并不优于其它治疗技术一级B类证据表明运动再学习技术在短期内运动功能恢复较Bobath治疗疗效好，但长期疗效无差异上肢功能的基本要素目标定位：需要眼—头运动的协调及物：包括移动上肢及手操作：包括形成抓握姿势﹑抓握及放松姿势控制上肢康复治疗方案的选择严重瘫痪患者护理及被动运动双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法镜像疗法肌电生物反馈神经肌肉电刺激针灸轻度瘫痪患者任务导向训练肌力训练双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法强迫性运动疗法体位摆放仰卧位：肩胛骨下垫枕头，上肢伸直位或外展外旋位；下肢髋关节中立位，踝关节直立位肩胛肱骨节律Scapulohumeralrhythm上肢外展及前屈时，前30°单纯为肩关节运动以后肩关节每屈曲或外展2°，肩胛骨向上外旋转1°，形成2：1比例被动或被动主动活动从肢体近端到远端上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转上肢外展时要呈外旋位错误正确如何保护肩关节错误错误正确正确°如何保护患侧肩关节错误正确如何保护患侧肩关节错误正确软组织牵伸肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把肢体的易缩短肌肉摆在伸长位置：肱骨内旋、内收肌；屈肘肌；前臂旋前肌；腕指屈肌；拇指内收肌软组织牵伸种类短暂牵伸：在训练之前进行短暂的被动牵伸可以降低肌肉张力，每次保持20秒，然后放松，重复4-5次持续牵伸：持续维持至少20—30分钟肱骨内旋、内收肌、屈肘肌牵伸上肢任务导向训练任务导向训练：练习特异运动任务，并接受某种形式的反馈侧重于功能，而非损伤任务导向训练可以促进神经可塑性变化，这些变化是单纯重复训练无法实现的上肢任务导向训练5RRelevantRandomlyorderedRepetitiveReconstructionReinforce上肢任务导向训练Relevant:相关的对患者有意义在现实环境中训练上肢任务导向训练Randomlyordered:随机次序的任务练习任务的需求和次序应该是不同的有利于任务的实际应用上肢任务导向训练Repetitive：重复性任务练习越多，功能恢复越好大部分患者训练量是不足的上肢任务导向训练Reconstruction：重建将一项任务分解成几个部分评估患者在整个任务及各个部分中的表现判定患者丧失的成分及原因制定计划训练丧失的成分重建整个任务动作上肢任务导向训练Reinforce：强化任务导向训练需要定时进行正向强化但是反馈应该逐渐减少上肢任务导向训练Repetitive：重复性上肢任务导向训练用于轻度上肢瘫痪的患者以任务或作业为导向：如够物和抓握（不同方向、不同大小物体）重复训练任务要有一定难度要有操作的物体或目标强迫性运动治疗强迫性运动治疗（Constraint-inducedmovementtherapy，CIMT）是指采用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性弃用”得到逆转传统CIMT治疗方法每天限制使用健侧上肢14小时，只用患侧上肢进行功能活动，共治疗14天同时对患侧肢体进行康复训练，每日进行6小时“shaping”训练，在2周内进行为期10天的训练CIMT治疗的三要素患者上肢的“shaping”训练对健侧上肢进行限制通过一系列措施使训练的效果应用到日常生活中“shaping”训练如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋、打牌、写字、擦地板等遵循的原则：•选择适合个别患者运动缺陷的任务；•由少到多,简单到复杂,重复多次;•帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；•每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示CIMT应用到ADL中的措施与患者及陪护签订协议书家庭日记每天进行运动活动量表（MotorActivityLog,MAL）评估每天家庭练习固定前臂和手的夹板改良CIMT治疗每天限制健侧的时间缩短每天训练时间缩短我们的研究：每天训练缩短至1小时患者入选的标准入选标准（脑卒中后大约有25％患者符合此标准）腕关节伸展＞20°掌指关节伸展＞10°无严重的认知问题穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡低功能患者的入选标准能满足上述标准的患者只占慢性CVA患者的20-25%.最新研究发现，入选患者的标准可以放宽到腕伸直10度、拇指外展10度、2个手指伸直10度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦桌子并松开CIMT的疗效以往多项研究均证实了CIMT的疗效是目前康复治疗手段中唯一经过大规模双盲对照研究证实有效的方法双上肢同时训练（bilateralarmtraining)每天日常生活活动大多需要双上肢参与一侧上肢瘫痪脑卒中患者严重影响患者从事需要双上肢参与的功能活动双上肢同时训练（bilateralarmtraining)一侧上肢活动与双上肢活动有不同的神经控制机制只有通过双上肢同时训练才能获得双上肢共同参与的功能活动双上肢参与功能活动分类I类：最常见，双上肢同时参与活动，每侧上肢功能不同，但在时相、空间及力量上相互配合举例：一侧上肢固定物体，一侧上肢操作物理，如拧开果酱瓶盖、切菜等双上肢参与功能活动分类II类：双上肢在时相、空间及力量上无明显不同，该类活动较少举例：双上肢共同举起重物，共同开双把手抽屉双上肢参与功能活动分类III类：双上肢从事同一活动，但活动方向相反，该类活动也较少。举例：步行双上肢摆动，爬梯子双侧上肢同时训练的神经生理学机制脑损伤后损伤侧半球对损伤对侧半球的抑制减弱，而损伤对侧半球对损伤侧的抑制增强双上肢同时训练可以使半球间抑制正常化同侧皮质脊髓通路的激活双上肢同时训练的作业分类双上肢助动训练固定手后的反复及物训练单块肌肉的反复训练整个上肢功能训练双上肢助动训练非患侧上肢握住患侧上肢相同方向进行训练临床最常用，但无循证医学证据固定手后的反复及物训练听觉提示有节律双上肢训练（bilateralarmtrainingwithrhythmicauditorycueing,BATRAC):根据听到节律双上肢同时或交替推拉两个把手单块肌肉的反复训练双上肢运动训练，瘫痪侧上肢进行主动神经肌肉电刺激用于轻度瘫痪患者：腕/手指从屈曲位开始有10°伸展表面电极放在指总伸肌和尺侧腕伸肌上腕/指伸展达到一定肌电阈值时，启动神经肌肉电刺激，辅助腕/指伸展，阈值可调节健侧上肢同时做同样动作单快肌肉的反复训练Binamutrack训练：使用机器人训练腕关节屈曲及伸展、前臂旋前及旋后，训练方式有被动、主动辅助及抗阻整个上肢功能训练包含抓握、及物和释放等动作的多个关节的协调动作例如：双上肢同时分别将两条毛巾从桌上拿到搁板上只用于轻度上肢瘫痪患者双上肢同时训练小结双上肢同时训练可以提高瘫痪上肢的功能，特别是对于上肢近端上肢近端功能有更有益的进步，原因可能是躯干和肢体近端肌肉是双侧神经支配，也可能是双侧对称性训练产生更大的躯干肌肉的肌电，从而促进了躯干的稳定，这对于肢体近端的控制很重要要根据患者的具体情况选择不同的上肢作业虚拟现实技术（Visualreality)虚拟现实（VirtualReality，VR）技术是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境（如行走、跑步、取物、绘图等），并通过多种传感设备使用户“投入”到该环境中，实现用户与该虚拟环境直接进行自然交互的技术。虚拟现实技术（Visualreality)虚拟现实是指在视、听、触、嗅、味觉等方面高度逼真的计算机模拟环境。用户可与此环境进行互动，产生身临其境的体验。虚拟现实技术（Visualreality)VR系统具有三大特征沉浸：用户在虚拟场景中有身临其境之感交互：用户与虚拟场景中各种对象相互作用。想象：可使用户沉浸于此环境中获取新的知识，提高其感性和理性认识，从而产生新的想象。虚拟现实技术（Visualreality)VR系统根据患者置身于虚拟环境的沉浸程度和系