狼疮性脑病

系统性红斑狼疮脑病齐鲁医院（青岛）神经外科系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）SLE是一种累及全身各个脏器和组织的全身免疫性疾病SLE最常侵犯人体三大部位：皮肤粘膜、肾脏、中枢神经系统SLE主要死因：肾脏病变、继发感染、狼疮脑病•SLE发病机制：一、SLE的免疫学特点，体内有多种自身抗体1.自身抗原⑴细胞核不溶性成分：如抗脱氧核糖蛋白抗体（抗DNP抗体）⑵抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）2.细胞膜成分（如RBC和PLT表面抗原）3.细胞内其它成分（如磷脂等）二、免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制狼疮性脑病又称为神经精神性狼疮（neuropsychiaticlupuserythematosus，NPLE）概述：发病率占SLE患者50-75%，多出现在SLE发病1-3年内，出现于疾病的急性期或终末期，病死率20%，出现越早预后越差。原发于的中枢神经系统的病理损害主要是血管病变，即广泛的微血栓和血管炎所致的大脑及脑干组织的缺血水肿、梗塞、出血和软化坏死。继发性脑损害继发于高血压、肾性脑病或感染性病变等造成的脑损害。常见的CNS受累包括无菌性脑膜炎、脑血管疾病、运动失调、脊髓病和精神症状但SLE合并脑积水较罕见。•NPLE发病机制：•NPLE的发病机制与免疫损伤有关，患者体内存在自身免疫抗体如抗神经元抗体、抗心磷脂抗体等，与自身抗原相结合形成可溶性免疫复合物，在脑组织中引起III型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤脑细胞和血脑屏障，引起弥漫性脑水肿，从而损伤中枢神经系统。另外免疫复合物沉积在脑内小动脉、小静脉、毛细血管，导致血管周围炎或管腔狭窄、闭塞。可见NPSLE发病是多种因素综合作用的结果。NPSLE的病理表现为弥漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管闭塞。主要病理变化包括斑片状出血灶、坏死灶、血管壁增厚、玻璃样变、细胞样变、单核细胞或多核细胞浸润、淀粉样变、脑内有颗粒状物沉积。•NPSLE的临床表现复杂多样，脑病表现可为癫痫发作、偏瘫、偏身感觉障碍、•失语等神经症状；也可表现为幻听、躁狂、抑郁及行为异常等精神症状。本组以•神经精神损害表现为主，最常见的是癫痫，其次为头痛、脑血管意外及精神异常，•少数患者表现为偏侧肢体运动、感觉障碍。其中癫痫是SLE神经系统最常见的临•床表现，同时也是最危险的表现，也是SLE死亡的重要原因之一。癫痫可发生在•NPSLE患者病程的任何时期，且类型多样。SLE合并脑积水机制•目前SLE合并脑积水发病机制尚不明确。•Ramazan等认为ＳＬＥ合并交通性脑积水的可能机制是血栓形成对微静脉结构的直接损伤或蛛网膜内免疫复合物的沉积使脑脊液循环受阻。•Chen等认为磷脂抗体或狼疮活动导致ＣＮＳ内血栓栓塞是脑积水发生的可能机制。•Honda等认为免疫球蛋白和补体沉积可能在ＳＬＥ合并脑积水的发病机制中起主导作用。•NPLE主要临床表现：癫痫53.4%精神症状14.8%急性意识模糊9.1%脊髓病变6.8%神经病变5.7%多发脑梗塞2.3%无菌性脑炎1.1%AnnRheuDis2002VOL61(sup)96•NPSLE是SLE累及中枢神经系统的表现。NPSLE可出现在SLE病程中的任•何阶段。NPSLE的病因及发病机制复杂，一般认为SLE本身损害脑部；继发于高•血压、肾性脑病或感染性病变等造成的脑损害；或两者兼而有之【8】。NPSLE的发•病机制与免疫损伤有关，患者体内存在自身免疫抗体如抗神经元抗体、抗心磷脂•抗体等，与自身抗原相结合形成可溶性免疫复合物，在脑组织中引起III型变态反•应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤脑细胞和血脑屏障，引起弥漫性•脑水肿，从而损伤中枢神经系统。另外免疫复合物沉积在脑内小动脉、小静脉、•毛细血管，导致血管周围炎或管腔狭窄、闭塞。可见NPSLE发病是多种因素综合•作用的结果。•NPSLE的病理表现为弥漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管闭塞。主要病理•变化包括斑片状出血灶、坏死灶、血管壁增厚、玻璃样变、细胞样变、单核细胞•或多核细胞浸润、淀粉样变、脑内有颗粒状物沉积。•NPSLE的临床表现复杂多样，脑病表现可为癫痫发作、偏瘫、偏身感觉障碍、•失语等神经症状；也可表现为幻听、躁狂、抑郁及行为异常等精神症状。本组以•神经精神损害表现为主，最常见的是癫痫，其次为头痛、脑血管意外及精神异常，•少数患者表现为偏侧肢体运动、感觉障碍。其中癫痫是SLE神经系统最常见的临•床表现，同时也是最危险的表现，也是SLE死亡的重要原因之一。癫痫可发生在•NPSLE患者病程的任何时期，且类型多样。动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑血管狭窄脑动静脉畸形烟雾病静脉窦血栓动脉瘤性蛛网膜下腔出血aSAH•aSAH的自然预后很差，未经正规治疗的aSAH患者随时间积累病死率分别为：1d25%-30%，1w40-50%，1M50-60%，6M55-60%，1Y65%，5Y65%-70%，并用约12%的患者在接受医疗干预前死亡。《欧洲卒中组织2013年颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南》•破裂脑动脉瘤是急症，应尽早处理；Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级患者应尽早处理；Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级患者根据情况决定治疗方案：如大脑中动脉瘤破裂出血，伴侧裂区脑内血肿较大，可急症行开颅动脉瘤夹闭+血肿清除术；如患者家属积极，可急症手术。•Surgery手术夹闭栓塞手术夹闭或栓塞2013年颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识：对于技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，建议行血管内介入治疗手术夹闭或栓塞手术夹闭栓塞颅内动脉瘤的治疗方法清除血肿，同时夹闭动脉瘤效果确切发病较急，伴有颅内巨大血肿并发脑疝者，应积极开颅手术清除血肿，并夹闭动脉瘤术前DSA见左侧后交通段哑铃形巨大动脉瘤，该病人伴严重的动眼神经麻痹动脉瘤较大，产生压迫症状且手术位置好，考虑手术夹闭动脉瘤的动眼神经麻痹术后约10个月复查DSA见动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。病人动眼神经麻痹症状迅速缓解。Case1•大脑中动脉宽颈动脉瘤，瘤颈宽而载瘤动脉相对较细，弹簧圈易突入载瘤动脉引起严重后果。介入栓塞常常需要单支架、“Y”型支架辅助，甚至支架辅助亦无法完成，术中术后的并发症多，因此倾向于手术夹闭。术后DSA复查•患者孙*华，女，61岁。因“头晕7月余，加重伴恶心2天”入院。•查体：无明显阳性体征。•既往有高血压、冠心病病史。病例6---右侧颈内动脉眼动脉段多发动脉瘤栓塞术治疗策略•未破裂动脉瘤：右侧颈内动脉眼动脉段多发动脉瘤均为未破裂动脉瘤，但将来有破裂可能。•治疗思路：周围骨质遮挡，部分动脉瘤位于硬膜外，手术夹闭困难。介入栓塞相对可行，但需支架辅助。•治疗步骤：同期介入治疗所有动脉瘤。术后体会•眼动脉段的动脉瘤，往往有前床突遮挡，或动脉瘤部分位于硬膜外，手术暴露难度大。尤其是此病例为多发动脉瘤，更增加了暴露的难度和风险。介入栓塞的难度和风险相对较小。•此病例栓塞中的难度在于：微导管的塑形、微导管和微弹簧圈在栓塞过程中张力和位置的掌控、以及支架释放的时机。•患者张*富，男，65岁。因“突发剧烈头痛、呕吐、意识不清3天”入院。•查体：神志嗜睡，GCS评分10分，E3V2M5，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，光反应灵敏，颈部强直，Kernig征（+），Babinski征（+）。•既往脑梗塞病史2年，心脏病史5年，高血压病史10余年。病例7---基底动脉多发动脉瘤栓塞术造影示右侧椎动脉纤细，基底动脉多发动脉瘤双侧后交通不显影治疗策略•责任动脉瘤：基底动脉形态欠规则，多发动脉瘤表现，考虑较大的两个动脉瘤为责任动脉瘤。•治疗思路：双侧后交通动脉不显影，右侧椎动脉瘤纤细，必需保证左侧椎基底动脉通畅。动脉瘤多发，形态不规则，宽颈，且位于基底动脉主干，无法手术夹闭，考虑应用支架结合弹簧圈栓塞。•治疗步骤：支架辅助微弹簧圈栓塞多发动脉瘤。栓塞后体会•后循环多发动脉瘤首选介入栓塞。•多发动脉瘤中体积较大、形态欠规则的动脉瘤往往为破裂动脉瘤，需要首先处理，尽量做到致密栓塞，防止再破裂。•此病例栓塞的难点同样在于微导管和微弹簧圈在栓塞过程中张力和位置的掌控、以及支架释放的时机，需要术者有高水准的栓塞技术。•唐*芝，女，41岁。因“突发头痛、头晕，恶心、呕吐，伴后颈部不适1天余”入院。•查体：颈部抵抗感，Kernig征（+）。•既往有7余年高血压病史。病例8---介入+夹闭治疗多发复杂动脉瘤右侧大脑中动脉瘤右侧脉络膜前动脉瘤左侧前交通动脉瘤左侧脉络膜前动脉瘤治疗策略•责任动脉瘤：左侧前交通动脉瘤可能性大，右侧大脑中动脉瘤不能排除。双侧脉络膜前动脉瘤不考虑为责任动脉瘤•治疗思路：双侧大脑前动脉均通过各自颈内动脉显影，前交通动脉瘤可行介入栓塞。右侧大脑中动脉瘤瘤颈宽，瘤颈及瘤体累及多条分支，不适合栓塞。双侧脉络膜前动脉瘤若栓塞，可能会累及脉络膜前动脉的通畅。•治疗步骤：分期治疗1期：栓塞前交通动脉瘤2期：手术夹闭右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤3期：手术夹闭左侧脉络膜前动脉瘤1期：前交通动脉瘤栓塞2期：手术夹闭右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤。2期：手术夹闭右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤3期：手术夹闭左侧脉络膜前动脉瘤3期：手术夹闭左侧脉络膜前动脉瘤左侧前交通动脉瘤和左侧脉络膜前动脉瘤复查（术后2个月）右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤复查（术后2个月）术后7个月，右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤复查，前交通动脉瘤复发术后7个月，右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤复查右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤复查右侧大脑中动脉瘤和右侧脉络膜前动脉瘤复查左侧前交通动脉瘤和左侧脉络膜前动脉瘤复查左侧前交通动脉瘤和左侧脉络膜前动脉瘤复查左侧前交通动脉瘤和左侧脉络膜前动脉瘤复查全麻下行复发前交通动脉瘤支架辅助下微弹簧圈栓塞术再手术后8个月复查右颈内动脉右颈内3D左颈内动脉左颈内3D体会•当多发动脉瘤分别位于双侧颈内动脉系统，且双侧均存在宽颈动脉瘤时，不能双侧同期行支架辅助，以免发生致命性的后果，可分期治疗。•处理破裂侧动脉瘤时，首选手术夹闭或单纯弹簧圈栓塞，尽量不要支架辅助，以免增加未破裂动脉瘤破裂的风险。如无法避免使用支架辅助，应缩短治疗未破裂动脉瘤的时间。尤其还要做好与患者家属的风险告知和沟通工作。•患者牛*恩，男，29岁。因“突发后颈部疼痛、头晕伴恶心、呕吐25天”入院。•查体：无明显阳性体征。病例9---左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术DWI右侧丘脑亚急性梗死当地医院DSA发现左侧椎动脉V3夹层动脉瘤15天后我院DSA见夹层动脉瘤略增大动脉瘤15×4.6mm，载瘤动脉近端扩张，直径约5.2mm，远端管径3.6mm。内镜技术发现夹层动脉瘤的双腔：左侧为假腔，右侧为真腔，可见真腔被压迫管径缩小。Enterprise4.5mmX28mm支架到位，覆盖动脉瘤瘤颈，暂不释放。再将微导管Prowler-14微导管、微导丝头端塑形，微导丝导引下将微导管头端置于左侧椎动脉夹层动脉瘤瘤体内。采用支架半释放技术行微弹簧圈完全栓塞，术后造影显示动脉瘤不再显影。术后1.5月复查术后9个月复查•刘*军，男，48岁，“突发剧烈头痛伴肢体抽搐1小时”。2014-06-0909:50颅脑CT示SAH，10:30再次出现肢体抽搐、意识不清，复查CT示出血量较前增多，且患者双侧瞳孔散大，急症下行侧脑室体外引流术。11:20再次出现癫痫发作一次，再次复查CT示出血未再增多。CTA发现前交通动脉瘤。•查体：GCS6分，E2V1M3，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈部抵抗感明显，双上肢屈曲，肌张力增高，下肢腱反射++++，病理反射未引出。Hunt-Hess分级Ⅳ级。•既往高血压病史2年，未服药。病例---多次SAH，先行脑室引流，再治疗CT2014-06-0909:50CT2014-06-0910:38癫痫发作后脑室体外引流---新鲜动脉血病情平稳后行DSA+栓塞脑血管狭窄/脑梗塞脑卒中流行病学的“四高”特点脑动脉狭窄的好发部位主要发生在大动脉分叉部及转折处：1