渤海财产保险股份有限公司反保险欺诈管理制度

渤海财产保险股份有限公司反保险欺诈管理制度第一章总则第一条为加强依法治司，严厉打击保险欺诈犯罪行为，保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制，依据《中华人民共和国保险法》、《中国保监会关于印发〈关于加强反保险欺诈工作的指导意见〉的通知》（保监发[2012]69号）等法律法规，结合渤海财产保险股份有限公司（以下称“公司”）实际，特制订《渤海财产保险股份有限公司反保险欺诈制度》。第二条本制度所称保险欺诈是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要包括：（一）非法经营保险业务类欺诈行为，包括但不限于：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。（二）保险合同诈骗类欺诈行为，包括但不限于：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。（三）保险金诈骗类欺诈行为，包括但不限于：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。本制度所称保险欺诈风险是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动，给公司造成经济或声誉损失的风险。第三条本制度的指导思想是以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结合，标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。第四条本制度的工作目标为构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体系机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显著提升。第五条反保险欺诈管理工作应当遵循以下原则：（一）保护消费者利益原则。保护广大保险消费者合法权益，既要保护投保人、被保险人、受益人的人身和财产安全，以及对保险产品或者保险服务交易的知情权、选择权和监督权，又要防范、化解侵蚀公司利益的各类欺诈行为。（二）系统规划与重点防范并重元原则。以公司反欺诈制度为基本准则，不断完善反欺诈制度体系；加大欺诈案件的查办、督办力度，积极配合公安司法机关及时查办、坚决打击。（三）多方参与、协同合作原则。积极融入以保险监管部门为统领，保险机构和保险中介公司共同参与，保险行业组织为纽带，保险消费者、社会组织、新闻媒体等多方参与的反欺诈合作机制，同时取得公安、司法部门的支持，相互协作配合，共同打击保险欺诈。（四）反欺诈人人有责原则。反欺诈是公司各个部门、各个条线、各级分支机构及全体员工的责任，全体人员应共同遵循和贯彻落实有关法律和准则，恪守高标准的职业道德规范，坚决杜绝及投诉举报各类保险欺诈违法行为。第二章反保险欺诈管理组织体系第六条公司保险欺诈风险管理由董事会负最终责任，公司总裁室负管理责任，监事会履行监督职责，建立健全公司反保险欺诈管理体系。第七条总公司合规部/风险管理部（以下称“合规部”）为公司反欺诈工作牵头部门，总公司各职能管理部门及各分公司（以下称“各单位”）为责任单位。合规部牵头各单位贯彻落实反欺诈工作监管要求，建立健全公司反欺诈工作机制，各责任单位要发挥独立稽查人作用，制订和不断完善各管理条线管理制度及操作规程，定期对本条线欺诈风险管理情况进行检查、监督和报告，加强宣传教育，切实防范化解欺诈风险。第八条各单位负责人为本单位反欺诈工作第一责任人，各单位应设置反欺诈岗位，反欺诈岗位人员为本单位反欺诈工作联系人，建立和完善反欺诈工作管理制度，从源头上治理欺诈行为。第九条各单位要根据本制度，结合本单位实际，制定反保险欺诈工作的实施细则。第三章欺诈风险管理第十条反保险欺诈工作是公司全面风险管理体系的重要环节之一，公司应从内控制度建设、信息管理、风险监测、欺诈案件报告和处置等方面不断加强保险欺诈风险管理。第十一条各单位按照管理职能及管理范围制定与业务种类、规模、性质相适应的覆盖到产品开发、承保管理、理赔管理、财务管理、资金运用管理、机构管理、单证管理、印章管理、风险管理、员工的招聘和离职管理、中介及第三方外包服务等环节的欺诈风险管理制度和流程。第十二条公司应当加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力。第十三条各单位对欺诈或疑似信息和案件实行严格管理，公司信息技术管理部门应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立系统、完善的反欺诈信息系统，保证数据的安全性和完备性，确保及时、准确地向承保、理赔、审计等部门提供欺诈风险信息，以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。第十四条各单位应根据监管要求、行业规范，结合公司经营实际，建立欺诈风险监测机制，科学设置欺诈风险监测指标和监测警戒线等，综合评价监测数据。欺诈风险监测的内容应包括：可疑欺诈类型、可疑欺诈信息级别、事项等。第十五条各单位应防范交易对手欺诈风险，审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。第十六条各单位应定期分析欺诈风险趋势、欺诈手法、异动指标等，对本单位的欺诈风险状况、制度流程的评估应至少每年一次，并将评估报告上报总公司合规部，并根据风险分析和评估的结果对本单位内部控制制度和流程进行调整和更新。第十七条任何人可以依据公司信访投诉管理制度规定，就欺诈行为和相关责任人进行举报，公司采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。第十八条各单位根据欺诈风险监测的信息，分析危害程度，及时发出预警，并及时向总公司合规部报告。第十九条合规部定期分析、评估欺诈风险，将评估结果向总裁室报告，并根据监管要求向监管部门报送欺诈风险管理年度报告。第二十条未经批准，公司任何人员不得擅自对外披露欺诈信息。第二十一条各单位应当在欺诈行为发生时，根据欺诈行为的危害程度，采取终止交易、控制事件发展态势、弥补资产损失、责任追究和移送公安司法部门等措施。第二十二条各单位应当在保险欺诈案件发生后主动通过举报投诉、舆情监测、业务操作、客户服务、内部检查或审计等多种途径收集案件线索；发现涉嫌犯罪的，应主动或者协助受害人向公安司法机关报案；案发后，要协助公安司法机关做好涉案人员控制，防止逃匿；必要时应向公安司法机关申请对涉案财物采取查封、扣押、冻结等保全措施；应通过各类媒体、各种渠道及时监测舆论报道，积极应对化解舆情风险。第二十三条各单位要结合业务经营及管理特点采取多种形式开展反保险欺诈的宣传和培训教育，加强对从业人员的反欺诈职业道德教育。第四章附则第二十四条本制度由总公司负责解释和修订。第二十五条本制度自发布之日起施行。