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脑出血的诊断与治疗宣恩县民族医院内科裴达进脑出血(CerebralHaemorrahge)一.概念:原发性非外伤性脑实质出血。其中基底节区出血最多见，（壳核出血约占60%，丘脑出血10-15%，尾状核出血很少见），脑叶出血5-10%，脑干出血10%，脑室出血3-5%，小脑出血10%。二.病因1.高血压.粥样硬化占60%2.动脉瘤、动静脉血管畸形30%.3.血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。发病机制颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。高血压脑动脉玻璃样变性、纤维样坏死微动脉瘤、夹层动脉瘤BP升高血管破裂出血多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。三.临床表现1.50-70岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等内囊区出血:三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝视，优势半球有运动性失语丘脑出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔偏身舞蹈-投掷样运动精神障碍、认知障碍、人格改变等尾状核出血头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血脑叶出血:顶叶＞颞叶＞枕叶＞额叶脑叶出血，有高血压病史者不多，常见于动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病，几乎均有头痛，意识障碍少见额叶：对侧单瘫或偏身轻瘫，尿便障碍，摸索强握反射颞叶：左侧出血有语言障碍精神症状，癫痫顶叶：可有对侧单瘫或偏身感觉障碍枕叶：，不同程度对侧同向偏盲桥脑出血:轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，中枢性呼吸障碍→死亡小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）继发性多见临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血基底节区外侧型辅助检查1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选，3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查病后CT检查立即出现高密度影像。MRI超急性期（24h）长T1长T2信号，与梗塞水肿不易鉴别急性期（2-7天）等T1短T2亚急性期（8天-4周）短T1长T2慢性期（4周）长T1长T2四.辅助检查1.腰穿CSF检查:压力↑破入脑室血性.慎重,5.EEG.肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断五.诊断及鉴别诊断诊断①中老年急性起病;高血压病史②NS局灶体征:偏瘫,失语等③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等④CT或者MRI检查结果2.鉴别诊断⑴与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等⑵其它颅脑疾病①脑肿瘤②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑③脑外伤:硬膜外.下血肿④缺血性脑血管病六.治疗精心护理调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关接诊须知判断病情-生命体征、神志、瞳孔等交代病情-谈话签字预防脑疝-甘露醇应用呼吸道处理保持病人安静，减少颠簸及体位改变联系检查-CT1.一般措施⑴卧床2-4周，避免情绪激动，头部抬高30°⑵呼吸道通畅，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物(必要时气管切开)吸氧⑶检测T、R.P.BP.瞳孔.意识.心电⑷血糖维持在6-9mmol/L⑸头痛、烦躁，给与止痛镇静一般措施⑹支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲输液及热卡液体量尿量+500ml（1500-2000ml/d），夏天、高热、多汗等适当增加，对意识障碍者，48h后置胃管以给水及营养，每日每公斤体重热能为35-40Kcal、蛋白质1.5-2.5克，糖13-18g用20%甘露醇过程中，所有病人无一例外会出现水盐失衡及电解质丢失，当食欲减少至仅平时食量的1/3时，每日尿量≥960ml，常规补钾3—6g。当每日尿量达2840ml时，钠排出量为77mmol/L，钾排出量达到原来的1.5倍。此时钠的补充达每5.2~10.4g。钾的补充为原有补充量的1.5倍，2、降低颅内压⑴高渗脱水剂:注意心肾功能20%甘露醇125-250mm,q6-8h快速静滴，7-10天⑵甘油果糖、人血白蛋白⑶利尿剂:速尿20-40mm静注，2-4次⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术调整血压（二）治疗方法：控制高血压：以血压维持在150-160/90-100mmhg为宜。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。处理低血压：在补足血容量的情况下，低血压仍然存在（SBP＜90mmhg）应使用升压药：多巴胺2—20ug/kg/min应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重止血药的应用应用止血和凝血药物对高血压性脑出血意义不大，早期可给6－氨基己酸、立止血，凝血障碍性疾病所致必须应用。肝素---鱼精蛋白；华法林---vitK1常见合并症的治疗⑴脑疝形成：加强脱水，先按20%甘露醇1g/kg体重静脉推注，脑疝未能缓解，再用1次，仍不能控制病情，说明脱水药应用无效，采取其它抢救措施。⑵感染：意识障碍、导尿患者，预防性使用抗生素，尽量做痰培养、血培养及药敏试验，明确感染病灶和致病菌后，积极选择恰当的抗生素治疗。⑶应激性溃疡：使用H2受体拮抗剂（雷尼替丁）或质子泵抑制剂（泮托啦唑等）来处理应激性溃疡，有出血按上消化道出血常规处理。预防感染护理措施早晚各漱口，清洗口腔一次；2小时翻身，尾骶部或在骨突出部位垫泡沫或气圈，并用50%酒精按摩骨突出部位。保持床铺干燥、平整，随湿随换。每日清洁皮肤，防止尿、便污染。鼓励咳嗽，在病情许可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日数次），适当饮水。每日清洗会阴一次，置体外简易尿管或保留尿管者，定期更换引流管。置保留尿管者，每日行膀胱冲洗。常见合并症的治疗⑷高热处理高热常见原因：1、丘脑、脑干、脑室出血中枢性高热；2、感染；3、吸收热处理：中枢性高热物理降温，使用冰袋、冰帽、冰毯、冰冻液体等处理高热至体温降至≤37℃。药物溴隐停3.75mg/d，逐渐加量至7.5-15mg/d⑸低钠血症：抗利尿激素分泌减少、心钠素分泌过多血钠加重脑水肿水入量800-1000ml/d，补钠9-12g/d⑹痫性发作：安定10-20mg、苯妥英钠、鲁米那等⑺深静脉血栓形成或肺栓塞：活动、按揉患肢、抬高患肢预防，低分子肝素4000u皮下脑细胞活化剂的应用：从病情稳定后脑蛋白水解物、细胞色素C、胞二磷胆硷等清除氧自由基:维生素E﹑维生素C﹑甘露醇﹑地塞米松●乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何可升高血糖的措施如10%G.S的输入都予避免，当脑细胞中乳酸水平高于25mmol/L时，就可产生不可逆性损害。代谢性碱中毒主要由低K+低Na+低C1-导致，故防止电解质紊乱是主要措施。●预防和处理癫痫：必须及时处理，有10%病人因癫痫而导致昏迷，一旦癫痫发作，就使用苯妥因钠，连续使用30天，且药浓度保持在14—23ug/ml，30天后未继续发作，逐渐减量至停药（四）外科手术治疗：手术时机主张在发病7小时内基底节区出血＞30ml或＞20ml丘脑出血＞14ml脑叶出血＞50ml或＞20ml小脑出血＞10ml有脑室阻塞或脑积水有脑干压迫者预防:Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗