心原性休克2018

12020/5/7漯河市第六人民医院巩芸定义心原性休克（eardiogenicshock，CS）是由于各种原因导致心脏功能减退,引起心输出量显著减少,导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足,引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。2020/5/7漯河市第六人民医院2（一）临床标准1.低血压：血容量充足前提下，收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa）超过30min；或平均动脉压65mmHg超过30min；或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持90mmHg。2020/5/7漯河市第六人民医院32.脏器灌注不足征象（至少1项）：（1）排除其他原因的精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；（2）肢端皮肤湿冷、花斑；（3）少尿（尿量400ml/24h或17ml/h），或无尿（尿量100ml/24h）；（4）代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度增高2.0mmol/L。2020/5/7漯河市第六人民医院4（二）有创血流动力学监测的诊断标准（必要时可实施）1．心输出量严重降低：心指数≤2.2L·min-1·m-2。2．心室充盈压升高：肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）≥18mmHg。2020/5/7漯河市第六人民医院52020/5/7漯河市第六人民医院6心源性休克诊断流程图心原性休克诊断流程图心原性休克诊断流程图心原性休克诊断流程图发生率和预后在China-Peace研究中，2001、2006和2011年CS占所有STEMI患者的比率分别为4.6%、5.9%和6.2%。在急诊PCI普及之前，AMI合并CS的住院死亡率高达76%随着再灌注治疗和心肺辅助技术的发展，CS院内死亡率在各年龄段患者仍在40%以上早期血运重建是1年存活率的唯一独立预测因素在AMI合并CS人群中，合并室间隔穿孔的患者住院死亡率最高，达87%2020/5/7漯河市第六人民医院72020/5/7漯河市第六人民医院8一个CS患者30d预测死亡率的评分系统。根据评分结果分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%[一个CS患者30d预测死亡率的评分系统（表1）[20]。根据评分结果分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%[20]。一个CS患者30d预测死亡率的评分系统（表1）[20]。根据评分结果分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分），30d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%[20]。病因急性冠状动脉综合征STEMI占80%慢性心力衰竭急性失代偿暴发性心肌炎严重心脏瓣膜病变应激性心肌病心包填塞流出道梗阻2020/5/7漯河市第六人民医院92020/5/7漯河市第六人民医院10病理生理2020/5/7漯河市第六人民医院11NOS为一氧化氮合成酶，NO为一氧化氮，SVR为体循环阻力NOS为一氧化氮合成酶，NO为一氧化氮，SVR为体循环阻力临床表现症状：1.低血压导致的组织低灌注表现：a.脑组织灌注下降引起神志改变，早期常有烦躁不安，之后出现精神萎靡、神志淡漠，最终发展至意识模糊，甚至昏迷；b.肾脏灌注减少常引起急性肾小管坏死，表现为少尿或无尿；c.皮肤血管收缩，表现为皮肤湿冷、苍白、紫绀和花斑。2020/5/7漯河市第六人民医院122．肺瘀血和肺水肿表现：呼吸困难端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。2020/5/7漯河市第六人民医院13体征1．持续性低血压：收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg。2．心功能衰竭表现：脉搏细速，心音低钝，心率增快，可闻及奔马律。新发心前区杂音提示合并机械并发症可能。合并右心室心肌梗死和心包填塞可见明显颈静脉充盈。3．肺瘀血和肺水肿表现：呼吸频率增快，双肺干湿性啰音。4．器官功能障碍：急性呼吸衰竭、急性肝、肾功能衰竭和脑功能障碍。2020/5/7漯河市第六人民医院14辅助检查基本监测：血压、脉搏、心律、心率、神志、呼吸频率、四肢皮肤颜色和温度监测血氧饱和度（SpO2）和尿量2020/5/7漯河市第六人民医院15无创监测心电图超声心动图床旁X线胸片动脉血气分析（血乳酸水平6.5mmol/L是CS患者住院期间死亡率增高的显著独立预测因素）血生化：肌钙蛋白、BNP或NT-ProBNP、肝、肾功能，2020/5/7漯河市第六人民医院16有创监测动脉内血压：维持平均动脉压≥65mmHg。中心静脉压：中心静脉压的正常值为5~12cmH2OPCWP：正常值为8~12mmHg，PCWP≥18mmHg可以协助诊断CS。心输出量和心指数：正常值为2.5~4.0L·min-1·m-2。CS时心指数明显降低（≤2.2L·min-1·m-2）。2020/5/7漯河市第六人民医院172020/5/7漯河市第六人民医院18治疗2020/5/7漯河市第六人民医院19心原性休克急性期的治疗流程CS病因治疗建议（1）尽快完善心电图、血生化和超声心动图等检查，以明确病因；（2）对急性冠状动脉综合征所致CS，应该尽快启动血运重建治疗；（3）对于急性冠状动脉综合征合并多支血管病变的CS患者，不建议常规同台完全血运重建；（4）及时诊断，积极纠正导致CS的其他原因。2020/5/7漯河市第六人民医院20血管活性药物的应用2020/5/7漯河市第六人民医院21CS血管活性药物治疗建议：（1）尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；（2）如果收缩压尚维持于80~90mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；（3）如果已经出现严重低血压（收缩压80mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；（4）较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。2020/5/7漯河市第六人民医院22经皮机械辅助治疗IABPECMO经皮LVAD2020/5/7漯河市第六人民医院232020/5/7漯河市第六人民医院24CS患者的循环辅助装置使用建议（1）血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置；（2）无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间；（3）鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用；（4）有条件的医院可以考虑置入LVAD。2020/5/7漯河市第六人民医院25CS患者的脏器功能支持治疗建议（1）维持血流动力学稳定，保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本；（2）应该迅速启动脏器功能支持治疗，尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱；（3）呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治疗措施，建议合理选择机械通气时机；（4）对合并急性肾功能损伤患者，需尽早启动床旁持续肾脏替代治疗。2020/5/7漯河市第六人民医院26存活CS患者的长期管理与治疗一、病因治疗2020/5/7漯河市第六人民医院27急性冠状动脉综合征导致的CS1）CS改善后，根据心脏功能，存活心肌多少以及有无禁忌证，评价进一步血运重建的必要性。2）合并室壁瘤患者评估外科切除术或经皮隔离术的必要性。3）按照相应指南应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀、抗血小板等药物。4）对发生过晕厥和LVEF≤35%的CS患者，应该在AMI后40d评价植入ICD的指征。对于规范药物治疗后LVEF≤35%的CS患者，应该评价QRS波形态及宽度，评价植入CRT的指征。2020/5/7漯河市第六人民医院28非缺血性心肌病导致的CS[（1）对于不同类型的非缺血性心肌病，进一步明确心肌病类型和制定相应治疗方案；（2）遵照指南调整β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等药物的使用剂量；（3）遵照指南评估心脏再同步化治疗（CRT）和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的适应证。2020/5/7漯河市第六人民医院29其他疾病导致的CS：（1）针对心脏瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、心肌炎、心包疾病和心律失常等病因，制定药物和有创治疗方案；（2）评估心脏收缩和舒张功能，如合并心力衰竭，应按照指南进行相应药物的剂量调整。严重心功能受损、对静脉正性肌力药物和循环辅助装置产生依赖的终末期心力衰竭患者，可考虑心脏移植。2020/5/7漯河市第六人民医院30二、整体治疗和随访管理2020/5/7漯河市第六人民医院311．整体治疗：按照不同病因制定CS患者的治疗方案，包括康复训练、多学科管理以及终末期患者姑息治疗。2．随访管理：（1）制定随访计划并进行随访监测，以便根据患者临床情况变化及时调整治疗药物；（2）对患者及其护理人员进行健康教育；（3）持续干预以减少CS再发生率，改善患者远期预后。2020/5/7漯河市第六人民医院32