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麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：2013年6月至2013年11月22日时间13年6月5日～13年6月26日13年6月27日～13年6月30日13年7月2日～13年11月10日13年11月12日～13年11月22日P-PLAN发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划D-DO科室改进制度，访视评分标准，科室培训C-Check科室按照标准进行检查评分。A-action对检查结果进行数据统计分析，并制定下一步目标小组构成：组长：成祖勋副主任医师负责总麻醉质控工作安排、监督副组长：梁展涛主治医师负责质控监督数据汇总监督员：杨大勇主治医师负责工作的监督、抽查质控员：袁小峰医师负责成员间相互检查质控员：韩国平医师负责成员间相互检查质控员：余汶青医师负责成员间相互检查质控员：丘淑芳医师负责成员间相互检查质控员：金涛林医师负责成员间相互检查P阶段:一、项目麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：1通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2指导并投入配合；3。根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。因此麻醉术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。现阶段我科于6月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60分左右，这比预期目标98分还相差很大的距离。二、现状调查1.6月随机抽查(20份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分)按照扣分标准实际平均得分65.5分2.（20份抽查病历）缺陷发生的环节如下表：项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率基本情况1姓名210%体查检查19一般项目1150%2性别00%20全身情况1035%3年龄420%21头部情况620%4科别15%22胸部情况725%5床号210%23腹部情况1035%病历6主诉2480%24四肢情况1035%7诊断630%25神经阻滞麻情况3965%8手术名称1025%26全麻相关情况5690%9手术部位520%27椎管内麻相2745%关情况10麻醉相关检查结果4685%科沟通28手术体位525%患者访视11劳动能力2470%29手术需时间3175%12既往史1650%30术中可能出血3080%13手术史1535%知情权31告知情况4285%14过敏史1445%32麻醉方式选择告知5695%15用药史1440%33术后镇痛告知5895%16麻醉相关情况史4880%记录34知情同意书1965%17月经史920%35术前访视单935%18手术知情情况3475%项目柱状图：84883803655200102030405060708090基本病历访视体查沟通知情记录扣分次数图表1麻醉科6月份汇总表84851446091.6751020406080100基本病历访视体查沟通知情记录项目扣分百分比图表2麻醉科6月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标≥98分,扣分率2%（基本完成术前访视工作的相关内容）。四、原因分析：1.科室组织召开质控小组会议：分析原因，总结如下：制度因素管理因素制度制定不具体科室监管未重视访视夜间访视质量监管不足质量工作年限不同低手术急无法提供充裕时间病历未仔细阅读急诊手术准备不足未突出重点访视内容多个人因素外科因素五、调查确认主要原因1.工作态度不够严谨，阅览病历不够仔细，询问病史不仔细，2.术前访视所含项目多，很难达到全面。3.有些术前访视项目之前未予重视。4.新改进的项目未能全面落实D阶段六、对策实施1.完善与改进科室术前访视制度。2.加强科室的术前访视制度成员执行情况的管理评分3.根据科室的实际情况及术前访视的各项项目重要性制定麻醉科术前访视考核评分表，并进行学习具体如下：项目内容分值得分原因项目内容分值得分原因基本情况姓名1体查检查一般项目2性别1全身情况2年龄1头部情况2科别1胸部情况2床号1腹部情况2病历主诉3四肢情况2诊断3神经阻滞麻情况5手术名称2全麻相关情况5手术部位2椎管内麻相关情况5麻醉相关检查结果5科沟通手术体位2患者访视劳动能力3手术需时间2既往史3术中可能出血2手术史3知情权告知情况5过敏史3麻醉方式选择告知5用药史3术后镇痛告知5麻醉相关情况史5记录知情同意书3月经史3术前访视单2手术知情情况4总分4.根据科室实际情况逐步实行与改进术前访视记录单制度初定如下：患者性别年龄科别床号住院号术前诊断：拟行手术：拟行麻醉方式：拟行手术日期：年月日简要病史：与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：麻醉前病情评估：1.一般情况：□优□中□差□危急；2.饱胃情况：□无□有：3.ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□V□E4.药物过敏史：□无□有：5.麻醉手术史：□无□有：6.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；7.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：①张口度＜3cm；②Mallampa分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；8.脊柱异常情况：□无□有：5.由科主任组织科室质控员进行定期访视质量的抽查及每月进行质量数据分析，对整体扣分较多的成员实施批评教育。6.抽查方式采取监督成员，抽查成员每月随机抽取20份病历通过询问麻醉医师对手术患者了解情况的方式+查看病历记录完善情况进行评分C阶段七、效果对比：麻醉科质控小组在麻醉术前访视PDCA持续改进工作中，采取了计划检查〉晨会教育落实〉再检查分析总结的方式，科室术前访视质量有了逐步的提高，每月抽取20份病历患者做为质控标本，具体每月的质控总数据如下：7月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率基本1姓名体19一般项目1015%2性别20全身情况3年龄21头部情况25%4科别22胸部情况9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；11.其他：麻醉风险评估：□一般风险；□高度风险；□极高度风险麻醉前10分钟再评估：与术前评估是否一致：□是□否：麻醉需注意问题：情况5床号查检查23腹部情况615%病历6主诉24四肢情况25%7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况2325%9手术部位27椎管内麻相关情况2020%10麻醉相关检查结果2335%科沟通28手术体位25%患者访视11劳动能力610%29手术需时间820%12既往史3050%30术中可能出血630%13手术史2950%知情权31告知情况35%14过敏史32麻醉方式选择告知15用药史3965%33术后镇痛告知2020%16麻醉相关情况史1010%记录34知情同意书35%17月经史2945%35术前访视单18手术知情情况610%8月份数据统计项目编号内容不合格发生次数不合格率%项目编号内容不合格发生次数不合格率%基1姓名19一般项目2性别20全身情况本情况3年龄体查检查21头部情况15%4科别22胸部情况5床号23腹部情况210%病历6主诉24四肢情况15%7诊断15%25神经阻滞麻情况1655%8手术名称26全麻相关情况1455%9手术部位27椎管内麻相关情况1135%10麻醉相关检查结果935%科沟通28手术体位患者访视11劳动能力35%29手术需时间210%12既往史30术中可能出血15%13手术史1215%知情权31告知情况25%14过敏史410%32麻醉方式选择告知830%15用药史1215%33术后镇痛告知735%16麻醉相关情况史515%记录34知情同意书17月经史15%35术前访视单410%18手术知情情况310%9月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基1姓名19一般项目本情况2性别体查检查20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况5床号315%23腹部情况病历6主诉0024四肢情况7诊断0025神经阻滞麻情况8手术名称0026全麻相关情况9手术部位0027椎管内麻相关情况10麻醉相关检查结果1430%科沟通28手术体位患者访视11劳动能力1220%29手术需时间12既往史35%30术中可能出血13手术史知情权31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知25%15用药史3355%33术后镇痛告知1530%16麻醉相关情况史1%记录34知情同意书17月经史35术前访视单820%18手术知情情况25%10月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基1姓名19一般项目本情况2性别体查检查20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况5床号210%23腹部情况病历6主诉24四肢情况7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况35%9手术部位27椎管内麻相关情况10麻醉相关检查结果920%科沟通28手术体位患者访视11劳动能力915%29手术需时间410%12既往史30术中可能出血1025%13手术史610知情权31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知15用药史1220%33术后镇痛告知410%16麻醉相关情况史记录34知情同意书17月经史610%35术前访视单410%18手术知情情况410%11月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基1姓名19一般项目2性别20全身情况本情况3年龄体查检查21头部情况4科别22胸部情况5床号15%23腹部情况病历6主诉15%24四肢情况25%7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况9手术部位27椎管内麻相关情况10麻醉相关检查结果科沟通28手术体位410%患者访视11劳动能力2%29手术需时间210%12既往史25%30术中可能出血25%13手术史知情权31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知35%15用药史33术后镇痛告知16麻醉相关情况史记录34知情同意书17月经史15%35术前访视单25%18手术知情情况9911741666615628050100150200基本病历访视体查沟通知情记录6月项目合计扣分7月项目合计扣分8月项目合计扣分9月项目合计扣分10月项目合计扣分11月项目合计扣分图表3麻醉科6～10月份科室质控扣分情况（按各项目）8%48%51%44%60%91.67%50%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%基本病历访视体查沟通知情记录6月扣分发生率7月扣分发生率8月扣分发生率9月扣分发生率10月扣分发生率11月扣分发生率图表4麻醉科6～10月份科室质控扣分百分比情况（按各项目）47.15%12.86%10.72%5.29%2.86%1.72%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%6月份7月份8月份9月份10月份11月平均每月扣分发生率图表5麻醉科6～10月份科室质控扣分百分比情况（按月）65.58594959698.101020304050607080901006月份7月份8月份9月份10月份11月份每月平均分图表6麻醉科6～10月份科室质控每月平均分A阶段八、巩固措施为了巩固科室术前访视的效果，科主任将不定期抽查，并对个别人员进行重点教育。九、遗留问题及下一步计划每月的住院部手术量约180台，抽取的其中20分病历检查也不能真正反映科室质控客观现状，但由于人员有限，创二甲期间还有其他