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VTE的认识•1目录相关概念病因与危险因素临床表现预防措施治疗•2概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombsis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支引起肺动脉栓塞静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）即DVT+PE统称为VTE•3静脉血栓栓塞症（VTE)常表现为DVT合并PT的临床症状，住院患者发生率较高，容易漏诊，且漏诊后可能发生严重的后果深静脉血栓形成（DVT)50%以上的下肢DVT患者无自觉临床症状，临床表现：患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重肺栓塞栓塞症（PT)肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症，70%~90%是由下肢或骨盆的深静脉血栓脱了后随血液循环进入待肺动脉及其分支。传统三联征：胸痛、咯血、呼吸困难VTE-DVT-PT•4VTE的影响延长住院时间或再住院率增加患者的经济负担患者的住院满意度下降潜在的医疗纠纷风险增加危及生命或致残等后遗症，降低生活质量•5•6•任何原因危险因素分析•静脉血栓栓塞症的危险因素静脉壁损静脉血流淤滞血液高凝状态•7临床常见危险因素分析患者因素：卧床≥3d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数（BMI）＞30kg/㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；外科因素：手术、创伤等；内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。临床常见危险因素：•8原发性危险因素•9继发性危险因素•10临床表现急性期主要表现：患肢的突然肿胀、疼痛体检患肢呈凹陷性水肿、患肢皮肤张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛，腓肠肌僵硬，Homans征阳性。•DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期•11临床表现股青肿是下肢DVT中最严重的情况临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。•12临床表现肺栓塞--突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷胸痛、咯血•13临床表现血栓后综合征：患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹经久不愈的溃疡（老烂腿）•14诊断患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大•15诊断实验室检查：血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时，血液中D-二聚体的浓度升高2.彩色多普勒超声检查：是DVT诊断的首选方法，准确率达80-90%。3.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。•16诊断4.核磁静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇，而且无需使用造影剂5.静脉造影：准确率高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等•17深静脉血栓指南第三版推荐：对于血栓发病因素明显，症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。•18VTE的预防—基础措施早期预防性的床上活动，病情允许患者尽早下床活动抬高患肢，主动或被动肢体活动深呼吸或咳嗽运动低盐低脂易消化饮食，多饮水，保持大便通畅避免在下肢同一部位、同一静脉反复进行穿刺输液•19VTE预防—物理措施1.梯度压力弹力袜（1）降低及阻止深静脉扩张，保护血管内膜不受损失，阻止静脉血栓形成（2）增加静脉血流速度，促进血液回流，减少术后引起的血液黏稠和回流受阻（3）增强瓣膜功能，减少血液淤滞，使血栓形成机会减少•20弹力袜穿着方法第一步：平卧或坐于床上，脱掉或卷起裤腿，检查腿部及足部情况。第二步：套脚套第三步：一手伸进弹力袜筒内，捏住弹力袜头内两寸处，另一手把弹力袜筒翻至弹力袜足跟部，把弹力袜筒翻过来展顺；第四步：两手拇指撑在弹力袜内侧，其余四指抓紧弹力袜，把脚伸入弹力袜内，两手拇指撑紧弹力袜，四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部，把弹力袜跟部置于足跟处；把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉，穿好后将弹力袜贴身抚平。•21弹力袜保养注意事项（1）腿部及足部存在感染、皮炎、溃疡、出血、坏疽时暂不使用。（2）注意观察下肢血运情况（皮肤的温度、颜色、足背动脉搏动等）。（3）穿弹力袜的时间最好选在每天早晨起床时，晚上睡觉时脱掉。弹力袜的护理（1）用40℃清水加普通肥皂手洗弹力袜；在干燥平坦处自然晾干，避免阳光曝晒；不要熨烫、甩干、干洗或漂白弹力袜。（2）避免手指和脚趾甲划破袜子，穿袜子时应取下首饰并检查鞋子毛糙部分•22物理预防2.间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。•23治疗1.抗凝治疗2.溶栓治疗3.手术取栓：4.机械血栓清除术•24抗凝治疗1.抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。临床常用的抗凝药物有：普通肝素低分子肝素：出血不良反应少，肾功能不全者慎用，注意可诱导血小板减少，应定期复查血常规。维生素K拮抗剂（华法林）：效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR）。直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）推荐抗凝治疗3个月。无诱因的腿部近端或腿部孤立性远端的DVT或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月•25低分子肝素钙适应症预防血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病在血液透析中预防血凝块形成•26注射部位腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm）注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下稳定恒定药物吸收快不受运动影响•27注射方法将针头朝下,空气弹至药液上方用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.5～1cm无回血缓慢推注将推注杆推至注射器底部，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）•28低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。注射前针头向下（空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。注射方法•29有文献报道低分子肝素钙皮下注射后局部压迫时间5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。•30药物治疗2.溶栓治疗：（1）溶栓药物：尿激酶最常用对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血•31药物治疗溶栓治疗的禁忌证：①溶栓药物过敏；②近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（血压＞160/110mmHg）；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄75岁和妊娠者慎用。•32手术治疗3.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用4.置入腔静脉滤器：可以预防和减少PE的发生•33指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。•34•35