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病例一病史摘要：男性，57岁，胸骨后压榨性疼痛3小时。3小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。用硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛无缓解，遂急诊，做心电图时，患者突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。否认冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.4℃，P86次/分，R20次/分，BP95/62mmHg。神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，唇无紫绀，两肺底细湿罗音，心界不大，心率85次/分，律不齐，可闻及早搏2-3次/分，心音稍低，无杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mv，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml。（1）诊断及诊断依据是什么？（2）鉴别诊断有哪些？（3）进一步检查有哪些？（4）治疗原则是什么？病例一㈠、诊断冠心病:急性广泛前臂心肌梗死。室性早搏心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后㈡、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高二、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹症5、主动脉夹层三、进一步检查1、动态观察心电图2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查，血常规检查，血脂、血钾4、超声心动图5、胸部X片四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的Ⅱ级预防病例二男性，34岁。外伤后胸痛、气促伴心悸半小时。患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、肺结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。查体：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢活动正常，病理反射未引出。根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查方法与治疗原则写在答题纸上。病例二（1）初步诊断及诊断依据初步诊断：①左侧多根肋骨骨折；②左侧张力性气胸；③左侧血胸；④失血性休克。主要诊断依据：①左侧多根肋骨骨折：胸部外伤史，左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显。②左侧张力性气胸：胸部外伤史，严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。③左侧血胸：胸部外伤史，左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失。④失血性休克：胸部外伤史，P130次/分，BP70/42mmHg。（2）鉴别诊断①心脏压塞；②闭合性气胸；③多根多处肋骨骨折（连枷胸）。（3）进一步检查①胸腔穿刺；②胸部正侧位X线片；③血常规、血生化。（4）治疗原则①抗休克治疗、输血、输液、使用抗生素预防感染；②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查；③固定胸壁、镇痛；④保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。病例三初产妇，30岁，生育史0－0－1－0，妊娠33周，检查BP180／114mmHg，视物不清，拒绝住院治疗，3小时前突然腹痛伴少量阴道出血，BP75/30mmHg，P130次／分，宫底剑突下2横指，板状腹，胎位摸不清，胎心未闻及，宫颈管软，长约1cm，宫口未开。（1）请写出完整的诊断。（2）还需做哪些辅助检查？（3）应如何处理？病例三1.诊断：1.孕1产0孕33周待产；2.重度子痫前期；3.胎盘早剥；4.失血性休克；5.胎儿窘迫2.辅助检查：血常规、尿常规、凝血功能和DIC全套；肝肾功能电解质全套、血脂分析；产科B超，胎心监护3.处理：积极纠正失血性休克同时行剖宫产术病例四患儿，男，3岁，发热5天入院。患儿于5天前受凉后出现发热，呈持续性，体温在38-39.5℃，伴咳嗽，呈阵发性有痰咳不出，无喘息，无皮疹，无吐泻，曾当上呼吸道感染给予青霉素，病毒唑治疗3天，效果不显，仍发热且咳嗽加剧，精神欠佳，遂住院。既往个人史无特殊。PE:T39℃R36bpmP136bpm,神清，精神萎糜，无皮疹，浅表淋巴结未触及，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°大，充血，呼吸稍增快，双肺底可闻及中小水泡音，无干罗音，HP136bpm，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无异常神经系统体征。辅检：Blood-Rt:WBC15.0×109/LN80%L20%，胸片示：双下肺可见点片状阴影。Blood-CRP20mg/Ｌ（正常〈10mg/L）（1）诊断及诊断依据是什么？（2）鉴别诊断有哪些？（3）应给药治疗多长时间？病例四1、诊断：支气管肺炎诊断依据：（1）患儿，男，3岁（2）发热5天。伴咳嗽，无喘息，无皮疹，无吐泻。（3）PE:T39℃R36bpmP136bpm,神清，精神萎靡，，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ0大，充血，呼吸稍增快，双肺底可闻及中小水泡音，无干罗音，HP136bpm，律齐，无杂音。（4）辅检：Blood-Rt:WBC15.0×109/LN80%L20%，Blood-CRP20mg/Ｌ胸片示：双下肺可见点片状阴影2.鉴别诊断：（1）急性支气管炎：肺部罗音不固定为大中水泡音、干罗音，胸片正常或者肺纹理增粗。（2）肺结核：有结核接触史，结核中毒症状，检查上可有OT试验阳性，结核抗体阳性。胸片有相应的表现。（3）支气管异物：有异物吸入史及呛咳等表现。3.治疗时间：持续至体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天。五、病案分析（15分）女性,14岁，发作喘息2天前来就诊。患者于2天前和祖父母一道至武汉过暑假,发作喘息，自行吸入喘康速气雾剂后症状有所缓解。既往史：出生于武汉，自3岁起有反复发作的哮喘史，尤以春季发作次数较多，于10岁时随其父母迁往深圳居住后发作逐渐减少，仅2年几乎未再发作。对酒精过敏。体格检查：体温36℃，脉搏110次/分,呼吸28次/分,血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位，汗多。肺部听诊双肺可闻及哮鸣音，呼气时间延长。心率110次/分,律齐，未闻及杂音。腹部未见异常体征，四肢及脊柱正常。实验室检查：支气管扩张试验示吸入支气管扩张剂（喘乐宁气雾剂）后第一秒用力呼气量（FEV1）较吸入前增加20％。心电图示窦性心动过速。提问：1．该患者考虑什么诊断？还需做什么检查？2．诊断依据有哪些？3．需和哪些疾病鉴别？4．如何治疗？一、参考答案（15分）1．诊断：支气管哮喘（2分）进一步检查（1分）：血常规，胸片，动脉血气分析2．诊断依据：1）该患者有反复发作的哮喘病史,此次发作时为呼气性呼吸困难,吸入支气管扩张剂可缓解症状。均符合支气管哮喘的特点。（1分）2）体格检查双肺可闻及哮鸣音。（1分）3）支气管扩张试验阳性。（1分）3．鉴别诊断：1）心源性哮喘急性左心衰时，可发生呼吸困难，并可闻及哮鸣音，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，该患者年幼，无心脏病史，显然不符合心源性哮喘。（1分）2）喘息性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，有肺气肿体征，两肺常可闻及湿罗音。该患者也不符合喘息性支气管炎的诊断。（1分）3）支气管肺癌也可出现哮鸣音，但多有咳嗽，血痰，吸烟史，胸片、CT或纤支镜检可明确，该患者不符合。（1分）4）肺嗜酸性粒细胞浸润症病因为寄生虫、原虫、真菌等，常有接触史，病人常发热，胸片可见多发性、此起彼伏的淡薄影，肺活检有助于鉴别。（1分）4．治疗：1）ß受体激动剂：如喘乐宁或喘康速吸入（1分）2）茶碱类药物的应用（1分）3）肾上腺皮质激素的应用（1分）4）环境控制（1分）5）根据血常规和胸片结果决定是否应用抗生素抗感染治疗（1分）六、病案分析（15分）患者，男，85岁，因“中上腹不适一年多，排黑便4天”入院，1年前患者出现中上腹不适，伴反酸、呃逆、纳差，经诊治（具体不详）疗效差。4天前始患者中上腹不适加重，乏力、头昏，并排黑便，每日1次，连续4日，起病以来，体重下降约5kg。入院体检：T37.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp124/80mmHg，贫血貌，体型消瘦，腹部稍凹陷，未扪及肿块，中上腹部有压痛，无反跳痛。辅助检查：胃镜检查发现，胃窦前壁见1.0cm×1.5cm溃疡，表覆白苔，形态不规则，溃疡周围充血水肿，质脆。提问：1．请做出初步诊断并说明诊断依据？如何确诊？（7分）2．此疾病的病因和扩散方式是什么？（4分）3.其主要的治疗原则是什么？（4分）二、参考答案（15分）1．初步诊断为胃癌（2分）诊断依据（3分）：①老年男性；②临床表现：上腹不适，反酸，嗳气并持续黑便；③体重减轻；④有贫血等全身症状；⑤内科治疗效果差；⑥胃镜检查示深大溃疡且周边不规整，以此可与良性溃疡初步鉴别；确诊：取病变部位组织活检（2分）2．病因（2分）：①环境与饮食因素；②幽门螺杆菌感染；③遗传因素；④癌前状态：分癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎）和癌前病变（肠型化生、异型增生）扩散方式（2分）：①直接蔓延扩散至相邻器官；②淋巴转移；③血行播散；④腹腔内种植3．治疗原则（4分）：①手术治疗：外科手术切除病变部位加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段；②早期胃癌可内镜下治疗：高频电凝切除术；③化学治疗：有转移淋巴结癌灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需辅以化疗；④其他：中药；免疫增强剂；营养疗法等七、病案分析（15分）患者王××，男，34岁，因“右腰部胀痛不适半月余”入院。患者近半月来无明显诱因下觉右腰部胀痛不适，伴尿频、尿急、尿痛，全程肉眼血尿，尿色暗红，无凝血块，无排尿困难，无发热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，于当地医院行输液、抗炎治疗后症状稍缓解（具体用药不详）。患者既往于1996年及1998年两次因“泌尿系结石”在当地医院行手术治疗（具体术式不详）。入院时查体：T36.5℃R20bpmP80bpmBP120/80mmHg，神清，检查合作，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，右腰部可见一长约14cm手术瘢痕，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，右下腹压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛阳性，右输尿管走行区压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：入院后血常规、大便常规、肝肾功能、出凝血时间正常，小便常规：“BLD3+LEU3+”，腹部B超提示：肝、胆、胰未见异常。右肾内多个强回声光团，后伴声影，最大为2.0cm×1.0cm，集合系统分离3.4cm，左肾内一个强回声光团，后伴声影，大小为0.3cm×0.3cm，右输尿管上段可见一强回声光团，后伴声影，大小为1.5cm×0.8cm。提问：1．该患者考虑什么疾病？还需做哪些检查？（2分）2．试列举3个以上该疾病的鉴别诊断？（3分）3．双侧病变先处理哪一侧？为什么？（2分）4．针对该患者的微创治疗方式有哪些？（2分）5．假如该患者出现急性无尿该如何处理？（2分）三、参考答案：（15分）1.诊断：（2分，每点0.5分）右肾多发（复杂）结石右输尿管下段结石右肾积水左肾结石泌尿系感染进一步检查：（2分，每点0.5分，至少答对4点）血、尿钙、磷、尿酸、草酸等泌尿系平片静脉尿路造影（排泄性尿路造影）逆行肾盂造影放射性核素肾显像2.鉴别诊断：（3分，每点1分，至少答对3点）急性阑尾炎急性胆囊炎胆石症胰腺炎急性肾盂肾炎泌尿系外伤、肿瘤、结核等都可作为鉴别诊断3.处理原则：先右侧（1分）根据双侧上尿路结石治疗原则：一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。（1分）4.微创治疗：（2分