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常用高血压药介绍市场部2019-06-18【普利专家沙坦之王】常用降压药分类五类降压药特点分析目录一二立足询证指南解析三【普利专家沙坦之王】高血压治疗方法健康生活方式(非药物治疗)抗高血压药物【普利专家沙坦之王】非药物治疗措施【普利专家沙坦之王】高血压药物治疗•降压达标，通过降压治疗使患者心脑血管发病和死亡总危险降低目标•小剂量、联合用药•一天一次，24小时血压稳定于目标范围内原则【普利专家沙坦之王】类别常见药利尿剂噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲哒帕胺；袢利尿药：呋噻米；保钾利尿药：阿米洛利、氨苯蝶啶；醛固酮拮抗剂：螺内酯、伊普利同β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔平片、阿替洛尔、普萘洛尔、倍他洛尔ACEI卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、咪哒普利ARB氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦CCB二氢吡啶钙拮抗剂：氨氯地平、硝苯地平、非洛地平缓释片、拉西地平、尼卡地平、尼群地平、贝尼地平、乐卡地平；非二氢吡啶钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓胶囊α受体阻滞剂多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪肾素抑制剂阿利吉仑中枢作用药物利血平、可乐定、可乐定贴片、甲基多巴直接血管扩张药米诺地尔、肼屈嗪αβ受体阻滞剂拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔临床常见降压药【普利专家沙坦之王】有效预防心血管事件强效降压有效保护靶器官降压药物选择的主要原则药物的心血管事件预防作用药物降压疗效药物的靶器官保护作用2019ESH/ESC指南,JournalofHypertension2019,25:1105-1187选择降压药物原则：理想降压药物：【普利专家沙坦之王】指南推荐的五类一线降压药物抗高血压药物CCB利尿剂β受体阻滞剂ARBACEI2019ESH/ESC指南,JournalofHypertension2019,25:1105-1187【普利专家沙坦之王】临床常用降压药分类临床常用降压药特点分析目录一二立足询证指南解析三【普利专家沙坦之王】初期：排钠利尿，减少血容量。长期：①动脉壁细胞内Na+↓，通过Na+—Ca++交换，使胞内Ca++↓→血管平滑肌对血管收缩剂反应性↓②诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。1.降压机理单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。适用于老年性高血压，收缩期高血压，尤其伴水肿、伴心力衰竭、左心肥大等。2.临床应用利尿降压药【普利专家沙坦之王】3.指南推荐《2019美国成人高血压管理指南》推荐—黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B级推荐）对于改善心力衰竭终点，初始治疗噻嗪类利尿剂优于CCB和ACEI，而ACEI优于CCB。《2019中国高血压指南》小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25.00ｍｇ）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可明显增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。【普利专家沙坦之王】长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用β受体阻滞药可降低肾素活性。利尿剂诱发新糖尿病高3-4%[1]，小剂量可以避免（阳性结果）噻嗪类利尿剂强禁用于痛风。对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。4.不良反应CarteretalHypertension2019;52:30-36【普利专家沙坦之王】种类药名常用剂量（mg）服药与进食关系注意事项利尿药呋塞米（高效、排钾）20-4020mg/次，1-3次/日本药大剂量或长期使用易导致低钾血症，故应与氯化钾或保钾利尿药配伍使用。氢氯噻嗪（中效、排钾）12.5-5012.5-25mg/次，1-2次/日本药为治疗高血压的基础药物，常与其他降压药合用。螺内酯（低效、保钾）20-4020mg/次，3-4次/日本药常与氢氯噻嗪或高效能利尿药合用，防止高钾血症。氨苯蝶啶（同上）5050-100mg/次，2-3次/日本药因长期连续服用可致高钾血症，常与高效或中效利尿剂合用，可引起肾结石，故临床减少用药。5.常见用药【普利专家沙坦之王】氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性FranseLV,PahorM,DiBariM,etal.JHypertens,2000,18:1149-1154通常有效降压的剂量一般在25mg以上，在该剂量时低血钾等不良反应的发生率较高，如每天仅使用12.5mg，尽管低血钾发生率降低，但降压效果同样较弱。氢氯噻嗪剂量血钾下降低血钾（3.5mmol/L发生率）50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L10%12.5mg/d0.4mmol/L5%【普利专家沙坦之王】血钾每下降1mmol/L,，血糖浓度升高10mg/dLZillichAJ,etal.Hypertension2019,48:219-224血钾浓度的降低与血糖浓度的升高间存在线性关系（r=-0.54，P0.01）59项临床研究进行回顾性分析（包括83个噻嗪类利尿剂治疗组），共58，520例患者。【普利专家沙坦之王】CarterBLetal.Hypertension.2019;52:30-36噻嗪类利尿剂引起血糖升高的可能机制【普利专家沙坦之王】合理使用噻嗪类利尿剂小剂量小剂量噻嗪类利尿剂对2型糖尿病患者终点事件发生率无不良影响。联合用药与RAS拮抗剂联合噻嗪类利尿剂与DRI、ACEI、ARB具有很好的协同作用。一方面叠加增强降压效果，另一方面，还具有轻度保钾，有利于减少利尿剂所致低血钾的不良反应。与保钾利尿剂联合噻嗪类利尿剂会使钠离子丢失，合并螺内酯、阿米洛利等保钾利尿剂可减少低血钾症发生，并可减少糖代谢异常及低血钾症所致的心律失常和猝死等不良后果的发生。口服补钾也是减少利尿剂相关离子紊乱的有效措施。【普利专家沙坦之王】通过阻滞心肌β1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。1.降压机理2.临床应用β受体阻滞剂【普利专家沙坦之王】3.指南推荐未推荐β受体阻滞剂作为高血压的初始用药，因为在一项研究中，使用β受体阻滞剂与ARB相比，一级复合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）增加，其中主要是卒中的发生率增加。在其他研究中，β受体阻滞剂与另外4类药物相比，有的未显示出不同的作用，有的不能得出明确结论。《2019美国成人高血压管理指南》【普利专家沙坦之王】4.抗高血压作用收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。5.不良反应常见的有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。心动过缓或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药，出现“撤药综合症”【普利专家沙坦之王】种类药名常用剂量（mg）服药与进食关系注意事项β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）10-2010-20mg/次，3-4次/日，以后每周增加剂量。10-20mg，每日用量不超过300mg，避光保存可单独使用也可与其他降压药合用，对伴心绞痛、脑血管病变者效果较好，但易诱发、加重支气管哮喘美托洛尔25-5050-100mg/日分2-3次服可逐渐加量，，维持量50-200mg/日倍他洛尔10-20阿替洛尔50-10050-100mg/次，1次/日，但宜从25mg/日开始，逐渐增加至100mg/日6.常见用药【普利专家沙坦之王】PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61C2000Centroscientfiaeditore.Italy.β受体阻滞剂控制心率最有效药物类别对心率的影响β受体阻滞剂利尿剂=↑血管扩张剂血管扩张剂↑二氢砒啶类CCB=↑ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=【普利专家沙坦之王】受体阻滞剂有效降压各剂量β受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当LawMR,etal.BMJ2019,326:1427-1431半剂量标准剂量双倍剂量-14-12-10-8-6-4-20Dβ-BACEIARBCCB收缩压降低幅度-9-8-7-6-5-4-3-2-10Dβ-BACEIARBCCB舒张压降低幅度【普利专家沙坦之王】β受体阻滞剂预防急性冠脉斑块破裂-各种影响冠脉斑块的因素(n=793)相对危险（95%CI）P值LVmass﹥270g4.92（1.83~13.25）0.002平均心率﹥80bmp3.19（1.15~8.85）0.002β受体阻滞剂0.32（0.13~0.88）0.002室间隔增厚1.68（0.57~9.91）0.006PPF1.81（0.67~4.90）0.007ACEI0.51（0.19~1.34）0.006他汀药物0.42（0.16~1.22）0.006012345倾向于预防斑块破裂倾向于利于斑块破裂EuropeanHeartJournalSupplements(2019)10(SupplementF),F11–F16【普利专家沙坦之王】Deedwaniaetal.,AmHeartJ2019,149:159-所有原因死亡率事件数安慰剂/美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片更好安慰剂更好所有随机患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰因CHF住院率所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰所有原因死亡/CHF住院所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰相对危险【普利专家沙坦之王】147个临床试验荟萃分析冠心病和急性心肌梗塞(AMI)后使用ß-B使冠脉事件复发减少31%,获益程度约为其他降压药(减少15%)的2倍LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665【普利专家沙坦之王】适应人群和使用注意事项•β受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。•高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。【普利专家沙坦之王】钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。治疗轻、中、重度高血压。1.降压机理2.临床应用钙离子拮抗剂（CCB）【普利专家沙坦之王】3.指南推荐《2019美国成人高血压管理指南》《2019中国高血压指南》二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可明显降低高血压患者脑卒中风险此类药物可与其他４类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者钙拮抗剂减少新发心力衰竭与利尿剂、β受体阻滞剂和ACEI比较，幅度下降，效果较差。在延缓颈动脉动脉粥样硬化和降低LV肥厚方面，钙拮抗剂优于β受体阻滞剂《2019ESH/ESC》黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B级推荐）【普利专家沙坦之王】4.不良反应降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β—受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓心动过缓或房室阻滞是禁忌证【普利专家沙坦之王】4.常见用药种类药名常用剂