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作者:李跃华、李建涛单位:南京医科大学第十八章肾功能不全目录第一节肾功能不全的基本发病环节第二节急性肾衰竭第三节慢性肾衰竭第四节尿毒症重点难点熟悉了解掌握急性肾衰竭、慢性肾衰竭和尿毒症的概念；急性肾衰竭的发生机制、慢性肾衰竭时机体的功能代谢变化、常见的几种尿毒症毒素急性肾衰竭的原因分类、发病过程及功能代谢变化；慢性肾衰竭发病机制及发展进程急性肾损伤、慢性肾脏病的概念；肾功能不全的基本发病环节；肾衰竭和尿毒症防治的病理生理基础第一节肾功能不全的基本发病环节肾的生理功能排泄功能代谢产物、药物、毒物调节功能水电解质、酸碱平衡内分泌功能肾素、促红细胞生成素（EPO）、前列腺素（PG）、1,25-(OH)2D3等肾功能不全（renalinsufficiency）：各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征病理生理学（第9版）肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率降低肾小球滤过膜通透性改变肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍病理生理学（第9版）尿毒症uremia肾衰竭（renalfailure）是肾功能不全的晚期阶段急性肾衰竭acuterenalfailure慢性肾衰竭chronicrenalfailure病理生理学（第9版）第二节急性肾衰竭2020/5/7突出表现少尿或无尿，称少尿型急性肾衰少数病人尿量并不下降，称非少尿型急性肾衰急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征病理生理学（第9版）2020/5/7分级血清肌酐尿量ⅠⅡⅢ升高≥0.3mg/dl或增至≥150%~200%增至200%~300%增至300%或≥4.0mg/dl0.5ml/（kg·h），持续6～12h0.5ml/（kg·h），持续≥12h0.3ml/（kg·h），持续≥24h或无尿≥12h急性肾损伤（AKI）的分级病理生理学（第9版）一、分类和病因肾前性病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤尿量减少，尿比重1.020,尿钠20mmol/L，尿/血肌酐比40：1肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重＜1.015，尿钠＞40mmol/L，尿/血肌酐比20：1，尿检出现细胞和管型病理生理学（第9版）一、分类和病因肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿，肾后性氮质血症病理生理学（第9版）肾前性急性肾衰竭病因与机制尿量↓有效循环血量↓大出血、外科手术等→血容量↓急性心衰→心输出量↓过敏性休克→血管床容积↑肾小动脉收缩交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素-醛固酮↑肝肾综合征肾血流灌注↓GFR↓继发性醛固酮和ADH↑病理生理学（第9版）肾性急性肾衰竭病因（1）肾小球、肾间质和肾血管疾病（2）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）肾缺血和再灌注损伤严重持续血压↓，肾出球小动脉强烈收缩→肾血流灌注↓↓→肾小管上皮细胞缺血、缺氧→上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰急性肾小管坏死病理生理学（第9版）肾中毒外源性肾毒物：如重金属(铅、汞、砷等）、药物（氨基苷类抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇等）内源性肾毒物：血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。如输血血型不合、疟疾等引起溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等引起横纹肌溶解病理生理学（第9版）（2）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）二、发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低（一）肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关主要阐述ATN导致少尿型ARF的机制病理生理学（第9版）肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素↑、前列腺素↓肾灌注压降低（一）肾血管及血流动力学异常病理生理学（第9版）肾毛细血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集（一）肾血管及血流动力学异常病理生理学（第9版）细胞损伤的发生机制（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤坏死性损伤（necroticlesion）凋亡性损伤（apoptoticlesion）ATP合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润病理生理学（第9版）（二）肾小管损伤上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓1.肾小管阻塞2.肾小管原尿返漏持续肾缺血or肾毒物→肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂→肾小管原尿从受损处漏入肾间质→尿量↓肾间质水肿压迫毛细血管→肾缺血压迫肾小管,肾小管阻塞病理生理学（第9版）3.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中Na＋和Cl－浓度持续↑入球小动脉收缩GFR↓↓管-球反馈持续激活病理生理学（第9版）ATN引起少尿型ARF发病机制病理生理学（第9版）（三）肾小球滤过系数降低三、发病过程及功能代谢变化少尿期移行期多尿期恢复期少尿或无尿低比重尿尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症病理生理学（第9版）功能性与器质性ARF尿液变化的不同特点功能性ARF（肾前性肾衰）器质性ARF（ATN少尿期）尿比重1.0201.015尿渗透压mOsm/L500350尿钠mmol/L2040尿/血肌酐比40：120：1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿沉渣镜检轻微各种管型和脱落细胞甘露醇利尿效应良差病理生理学（第9版）少尿期－水中毒尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症水肿低钠血症细胞水肿少尿期移行期多尿期恢复期病理生理学（第9版）尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症少尿期移行期多尿期恢复期少尿期－高血钾症(急性肾衰最危险的并发症)尿钾排出减少细胞内钾外释摄入钾过多病理生理学（第9版）尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症少尿期移行期多尿期恢复期少尿期－代谢性酸中毒肾排酸功能降低体内固定酸生成增多病理生理学（第9版）尿的改变水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症少尿期移行期多尿期恢复期少尿期－氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高病理生理学（第9版）少尿期移行期多尿期恢复期移行期尿量400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在病理生理学（第9版）多尿期尿量可达3000ml/d或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠少尿期移行期多尿期恢复期病理生理学（第9版）恢复期肾小管上皮修复，肾功能恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间少尿期移行期多尿期恢复期病理生理学（第9版）非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型ARF，系指患者在进行性氮质血症期内每日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000～2000ml特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣检查细胞和管形较少。GFR减少，可以引起氮质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见机制：髓袢升支粗段对Na＋和Cl－重吸收↓→髓质高渗区不能形成病理生理学（第9版）（一）治疗原发病（二）对症治疗严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法四、防治的病理生理基础病理生理学（第9版）谢谢观看