结缔组织病呼吸系统累及的诊治

结缔组织病呼吸系统累及的诊治上海交通大学医学院附属仁济医院郭强上海风湿病学临床医学中心叶霜结缔组织病常见呼吸系统病变气道肺泡肺血管胸膜横膈、胸壁类风湿关节炎支气管炎支气管扩张闭塞性细支气管炎肺炎致纤维化性肺泡炎隐源性机化性肺炎结节肺高压胸膜炎渗出脓胸系统性红斑狼疮小气道病变肺炎致纤维化性肺泡炎肺泡出血隐源性机化性肺炎肺高压肺栓塞胸膜炎渗出肺挛缩综合征系统性硬化支气管扩张吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎肺高压紧缩胸干燥综合征支气管炎淋巴样间质性肺炎淋巴瘤胸腔积液混合性结缔组织病致纤维化性肺泡炎肺高压皮肌炎/多肌炎吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎肋间和膈肌病强直性脊柱炎上叶肺纤维化肋椎关节活动受限白塞病动脉瘤动脉炎复发性多软骨炎气管支气管狭窄ANCA相关性血管炎鼻窦炎肺泡出血肉芽肿SLE的肺部病变•胸膜病变•间质性肺炎•急性狼疮性肺炎•急性肺泡出血•肺血管病•气道病变•横膈功能障碍中华风湿病学杂志2004,8,360-362.SLE胸膜病变•胸膜炎是SLE最常见的肺部病变•发生率为41%-56%•男性SLE病人发生胸膜炎的比例较女性高•既可单侧受累，也可双侧分布•16%-30%SLE病人会有胸腔积液，通常为渗出液，其内可检出抗核抗体、抗ds-DNA抗体、狼疮细胞胸膜炎的治疗•微量无症状的胸腔积液无需特别处理•少量胸腔积液可选择NSAIDs•积液量大则需使用类固醇激素•氯喹/羟基氯喹、硫唑嘌呤可用于胸膜炎的长期治疗•难治性胸腔积液可考虑胸腔引流或胸膜剥除术SLE间质性肺炎•发生率为3%-33%，取决于诊断方法（常规胸片/HRCT/肺功能）•早期多无症状，亚临床型十分普遍•硬皮病样表现（雷诺症、肿胀指、指端硬化、毛细血管扩张、甲襞毛细血管改变）与慢性间质性肺炎相关•高分辨率CT（HRCT）：磨玻璃影、蜂窝影，下肺背侧为多•肺功能：限制性通气障碍伴弥散功能下降•病理所见为慢性炎症细胞浸润、支气管周围淋巴增生、肺间质纤维化、II型肺泡上皮细胞增生，UIP、NSIP、COP间质性肺炎的治疗•急性渗出性病变强的松0.5~1mg/kg•进展性纤维化可合用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素A，长期无进展的纤维化病灶无需治疗•辅以抗纤维化药物（乙酰半胱氨酸、吡非尼酮等）急性狼疮性肺炎•在SLE中的发生率为1%~4%•临床有咳嗽、呼吸困难、低氧血症、胸膜痛、发热等，可为暴发型，呈急性呼吸窘迫综合征表现•影像学上可见单侧或双侧的肺实质浸润影•病理所见为肺泡壁的损伤与坏死，各种程度的炎性细胞浸润、水肿、出血、透明膜形成，累及毛细血管的微血管炎，纤维素性血栓形成，DAD•鉴别诊断：感染、吸入性肺炎、心功能不全、尿毒症急性狼疮性肺炎的处理•大剂量类固醇激素•环磷酰胺•高PEEP低潮气量机械通气支持急性肺泡出血•罕见•死亡率50%-90%•临床表现除咯血、贫血外，与急性狼疮性肺炎相似•通常见于既往已明确SLE诊断，抗ds-DNA抗体滴度高，发病同时有肺外活动表现，尤其是肾炎的患者•病理所见为广泛而严重的肺泡出血和毛细血管炎，可见IgG、C3、免疫复合物沉积，无特征性急性肺泡出血的处理•SLE病人一旦临床怀疑合并肺出血，如出血不十分严重而又没有呼吸衰竭，应进行支气管镜和肺泡灌洗检查。非大气道出血、非脓性痰、血清/血浆样肺泡灌洗液、巨噬细胞内见含铁血黄素、涂片染色镜检和培养无病原微生物的发现支持肺泡出血的诊断•大剂量类固醇激素•环磷酰胺•血浆置换SLE的肺部病变•胸膜病变•间质性肺炎•急性狼疮性肺炎•急性肺泡出血•肺血管病•气道病变•横膈功能障碍急性可逆性低血氧综合征•低氧血症，但难以用通气障碍、肺实质病变、心功能不全、中毒解释•临床上多见于SLE活动期，伴补体水平明显降低•发病机理可能为肺血管内皮损伤与补体激活到一定程度时，大量中性粒细胞积聚引起部分肺血管阻塞或血流障碍，导致通气/血流比失调（无效腔通气）•大多数病例对1-2mg/kg类固醇激素治疗有效肺动脉高压•发生率为5%-14%•平均生存时间为2.3年•临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等，常伴有雷诺氏现象•多普勒心彩超可进行筛查•确诊需经右心导管检查，平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg肺动脉高压的治疗•应针对不同情况进行•如合并有明确的其它引起肺高压疾病，相应处理（改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染）•类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A•同时按心功能级别（参照纽约心脏协会的心功能评定标准）选择使用钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗•若上述治疗无效需考虑心肺移植肺动脉高压分级治疗肺栓塞•相对少见•提示抗磷脂抗体综合征（APS）•肺栓塞的症状和体征取决于栓子的大小：小的肺栓子可无症状中等大小肺栓子可引起呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、咯血大的肺栓子还会引起心血管征象，包括三尖瓣返流性杂音、右心室第三心音、颈静脉怒张、心排量降低、晕厥•肺栓塞的检查包括常规胸片、肺CT、MRI、同位素肺灌注扫描、多普勒血管超声、肺血管造影•D-二聚体可作为阴性筛选试验肺栓塞的处理•类固醇激素与羟基氯喹•抗凝治疗（肝素/低分子量肝素、华法林）•肺栓子大合并血流动力学不稳定可进行溶栓治疗或手术取栓•如抗凝/溶栓因禁忌难以实施，可考虑下腔静脉安置过滤器SLE气道病变•严重的气道阻塞在SLE中十分罕见•小气道病变发生率5%-24%，临床多无症状•肺功能表现为FEV1/FVC＜70%•HRCT于呼气相见“马赛克影”，但需排除肺血管病，结合肺功能综合判断•病理所见多为细支气管粘膜、管周炎症和轻度纤维化，符合机化性肺炎（COP）的表现气道病变的治疗•确诊后可先予小剂量类固醇激素治疗•如病变进展则合用免疫抑制剂•预后较好横膈功能障碍（肺挛缩综合征）•罕见•双侧或单侧横膈上抬导致肺容积缩小•临床突出的表现为呼吸困难，常伴发热、胸膜炎，多发生在SLE活动期间•膈神经炎、膈肌病变是可能的病因•激素治疗不能使横膈复位，但通常能有效抑制横膈的进一步上抬，预后较好SLE的肺部病变•胸膜病变•间质性肺炎•急性狼疮性肺炎•急性肺泡出血•肺血管病•气道病变•横膈功能障碍中华风湿病学杂志2004,8,360-362结缔组织病常见呼吸系统病变气道肺泡肺血管胸膜横膈、胸壁类风湿关节炎支气管炎支气管扩张闭塞性细支气管炎肺炎致纤维化性肺泡炎隐源性机化性肺炎结节肺高压胸膜炎渗出脓胸系统性红斑狼疮小气道病变肺炎致纤维化性肺泡炎肺泡出血隐源性机化性肺炎肺高压肺栓塞胸膜炎渗出肺挛缩综合征系统性硬化支气管扩张吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎肺高压紧缩胸干燥综合征支气管炎淋巴样间质性肺炎淋巴瘤胸腔积液混合性结缔组织病致纤维化性肺泡炎肺高压皮肌炎/多肌炎吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎肋间和膈肌病强直性脊柱炎上叶肺纤维化肋椎关节活动受限白塞病动脉瘤动脉炎复发性多软骨炎气管支气管狭窄ANCA相关性血管炎鼻窦炎肺泡出血肉芽肿RheumatoidArthritisSjögren’sSyndromeWegener’sGranulomatosisMicroscopicPolyarteritisDermatomyositis皮肌炎/多肌炎相关的间质性肺炎•DM/PM伴发的间质性肺炎:常见•无肌炎皮肌炎（ADM）:5to25%–ADM和低度肌病皮肌炎（HDM）–CADM=ADM+HDM(Sontheimer)•ADM-ILD–急进性进展，高危险度–Jo-1抗体阴性–报道主要集中于亚洲•临床经过、生物标记、治疗尚不明确中华风湿病学杂志2006,10,527-533.无ILD、伴亚临床或临床ILD的DM／PM生存曲线060120180240300020406080100DM/PM-ILDDM/PM-subILDDM/PM-w/oILDtime(month)Percentsurvival伴临床ILD的CADM、DM和PM的生存曲线036912020406080100CADM-ILDDM-ILDPM-ILD60120180240time(month)Percentsurvival皮肌炎/多肌炎相关的间质性肺炎•ILD是DM／PM常见的并发症，也是最重要危险因素•从ILD危险度而言，CADMDMPM•CADM是该疾病谱的组成部分，CADM-ILD常可呈急进性，是疾病谱中特殊的临床表型中华风湿病学杂志2006,10,527-533.成人特发性炎性肌病分类模式图DM/PM是皮损（D）、肌炎（M）和肺间质病变（ILD）三个维度上相组合的立体疾病谱。①CADM,②DM,③PM,④CADM-ILD,⑤DM-ILD,⑥PM-ILD。药物引起的肺炎•由肼屈嗪、普鲁卡因胺等引起的药物性狼疮也可出现胸膜炎和肺实质浸润病灶•MTX、CTX、SASP均可引起间质性肺炎•病程中某些合并用药如β-内酰胺酶类抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、中药等也可引发肺炎MTX胺碘酮SarcoidosisAllergicPneumonia粘液性支气管肺泡癌肺部感染•结缔组织病因自身的免疫功能紊乱、激素等免疫抑制剂的大量使用、合并肺水肿以及菌群失调，并发肺部感染是极为普遍的•对于肺部感染和肺实质病变的鉴别诊断目前还没有特异性方法•一些非常见病原体（如分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子虫、曲霉菌、巨细胞病毒）的出现，更增加了结缔组织病肺部疾患的诊治难度粟粒性结核霉菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫治疗前后巨细胞病毒胸部CT与常规X片HRCT•区分急性与慢性病变•了解病灶的分布特点，提示诊断分型•指明镜检/活检区域•提供诊断线索（结节病、过敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症，肺结核、霉菌性肺炎）•疾病随访的观察指标窗位、窗宽的影响体位影响吸气/呼气相影响血流灌注的影响肺功能检查•弥散功能：静息/运动DLCO下降是间质性肺炎重要的筛选检查•通气功能：最大呼气流量是小气道病变的筛选检查•动脉血气：PaO2下降，P(A-a）O2上升•六分钟步行试：疗效观察的有效指标纤支镜活检与肺泡灌洗•帮助排除感染、肿瘤、出血、特殊物质吸入，缩小疾病范围•确诊肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症、嗜酸细胞性肺炎•对间质性肺炎的亚型分类意义有限开胸/胸腔镜肺活检•当其他检查仍不能明确诊断时，肺活检是确诊的手段•应在疾病早期有条件时进行，最好于治疗之前•看似正常、明显异常处都要取•不同肺叶中取•活检组织＞1cm×1cmX线胸片/HRCT放射学评估类型－分布临床系统性评估（病史、病程、体检、实验检查）宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系统表现支气管镜检评估某些疾病的诊断感染的的提示肺活检病理学评估形态学变化与疾病特异性肺功能评估限制/阻塞性通气障碍的筛查结缔组织病呼吸系统病变的诊断Thankyou