肩袖损伤-cuff-tear

肩袖是什麽？肩峰下间隙四块肌肉:–冈上肌:外展,固定肱骨头（肩胛上神经）–冈下肌:旋后（肩胛上神经）–小圆肌:旋后（腋神经）–肩胛下肌:内旋（肩胛下神经）肩袖出口:肩峰、喙肩韧带、肩锁关节肩峰下滑囊（肩胛上神经）肩关节解剖肩关节解剖肩袖解剖肩峰下解剖肩关节解剖肩袖损伤有哪些表现？疼痛–疼痛弧60°~120°–肩上活动疼:间断/持续，程度–休息或夜间疼力弱weakness外展及外旋时明显弹响click不稳instability疼痛弧肩疼的鉴别诊断肩以外因素肩疼特点–肩本身疼可放散至上臂疼（C5，C6）»Palmsign手掌征：盂肱、肩峰下»Fingersign手指征：肩锁、胸锁–不能患侧卧–很少伴有手麻肩疼的部位：盂肱、肩峰下、肩锁等物理检查(1)一般检查诱发试验封闭试验其它损伤:–盂肱关节不稳–SLAP损伤–肩锁关节损伤–内撞击–喙突撞击综合征物理检查(2)一般检查:畸形ROM:主动,被动肌肉萎缩肌力:外展,外旋物理检查(3)诱发试验:压疼大结节,喙肩韧带,肩峰前缘大结节触摸试验Renttest外展抗阻30°、90°及牵拉抗阻试验Neer撞击征侧向撞击Hawkins试验（1980）IRRST_=internalrotationresistancestresstest(Zaslav,2001)物理检查(4)冈上肌实验Jobetest/Yocum’s：wholeSSPPalm-uptest(Dalton1989):前屈90°抗阻，对SSP最前部分敏感外旋抗阻力弱：–SSP？置体侧敏感–ISP&minorLift-offtest（Gerber,1991)：腰中部，SSC下部分Lift-offlagsign(1996)Belly-presstest:SSC上部分物理检查(5)Lagtest肩胛下肌腱Lift-offtestLift-offlagsignBelly-presstestIRRSTHawkin’simpingementtestNeer’simpingementsignERLS-externalrotationlagsignHornblower’ssignDroparmsignExternalrotationresisitance物理检查(5)Gerber’ssubcoracoidimpingementtestHamner’smodifiedrelocationtest(2000):Internalimpingement:90°,110°,120°Speed’stestYergason’stest肩关节检查—牵拉试验物理检查(4)封闭试验（撞击试验）外展抗阻疼1%利多卡因10ml,肩峰下滑囊封闭封闭后外展抗阻疼明显减轻或消失Therent(裂缝)testTipofFingerPalpatingEminenceandSulcus大结节触摸试验肘屈90°,肩外展60°一手触大结节,一手固定肘并旋转大结节处可及弹响+疼subscapularisLift-offtest:distalpartBelly-presstest:proximalpart特殊检查X线片:Y位:–肩峰形态,骨刺–大结节硬化及囊性变–肩峰下间隙（7~13）–肩锁关节造影超声检查CT&CTAMRI&MRA关节镜关节造影造影剂进入肩峰下滑囊CTArthrographyMRI的诊断价值全厚撕裂–敏感性：不压脂：80%；压脂：100%部分撕裂–敏感性：不压脂：15%；压脂：35%乒乓球—小撕裂于—举重运动员MRI（-），MRA（+）投掷教练—巨大撕裂投掷运动员—大撕裂超声的诊断价值全撕裂：部分撕裂敏感性特异性准确性66.7~100%75~94%90%以上敏感性特异性准确性66.7~93%94%94.9%肩峰撞击征中二头肌腱部分断裂肩袖巨大撕裂肩袖小撕裂肩袖撕裂（部分）肩关节不稳的检查肩关节不稳的检查平移试验Translation，anterior/posterior：凹陷征（Sulcussign）-下方移位抽屉试验恐惧试验“clunk”test：外展90，外旋90，推肱骨头向前Relocationtest—releasetest平移试验translation肩关节检查–Isthistrueshoulderpain–Howdidthepainstart–WhichMovementexacerbateSucksign前抽屉试验外展80~120°前屈0~20°外旋0~30°肩胛骨固定clunktest外展90°外旋压肱骨头向前感觉前盂唇有摩擦音为阳性恐惧试验Theapprehensiontest外展90°缓慢增加外旋同时压肱骨头向前恐惧相，有要脱出感单纯疼非阳性复位及反跳试验Relocationtest—releasetest仰卧，肩置床沿外展外旋至有脱出感位置向后施力于肱骨近端疼减轻外旋角度增加突然松手疼增加，并恐惧感CTArthrographyAcuteBankart-MRIBankart-MRAMRA后上盂唇损伤投掷运动员MRA显示后上盂唇撕裂MRA后上盂唇损伤投掷运动员加速初期疼有时卡哪些原因引起肩袖损伤？外因：外伤、撞击、疲劳通过内因:退变、老化、血供不足起作用哪些原因引起肩袖损伤？急性创伤撞击盂肱关节不稳劳损伤（repetitivetensilefailure)肩袖创伤性撕裂伤（avulsiontear）撕裂原因正常健康组织：极少撕裂GROUP1–创伤较大：如肩脱位7~9%肌腱张力及弹性下降：GROUP2–年龄》40–多年、以上肢为主的体育运动–运动性早老（Athleticallyacceleratedaging）–反复肩疼，治疗（包括封闭）缓解–乏血管区–外力可以很小损伤病理明确的一次外伤史腱组织退变：钙沉积、纤维样增厚、硬化及瘢痕形成、细胞变性、坏死腱组织部分撕裂及不规则瘢痕形成，间质细胞增殖肩袖劳损伤repetitivetensilefailure损伤原因原发：投掷运动员：尤其减速期继发：盂肱关节不稳原发伤投掷加速期：–角速度达1100°/s–旋转：7000°/s减速期；盂肱牵拉力≈90%体重冈上、冈下、小圆肌离心式收缩表现：肌腱下表面的部分撕裂继发伤GH不稳：occult↓移位增加↓肩袖活动增加抵抗移位↓疲劳↙↘继发撞击→肩袖损伤肩峰撞击肩峰撞击的概念Neer,1972肩袖出口:–肩峰前1/3下表面–喙肩韧带–肩锁关节3期损伤–Stage1：水肿，出血：肩峰下滑囊–Stage2：纤维化，肌腱炎–Stage3：肩袖撕裂：部分，完全关于肩峰肩峰融合:18~25岁(18~19)不融合4型:»Pre»Meso:最多»Meta»Basi肩峰形状:关于肩峰肩峰形状:Bigliani三型–正常(尸解及门诊):Ⅰ18%,Ⅱ及Ⅲ各41%–撕裂者:Ⅲ66~80%,Ⅰ3~6%,Ⅱ28%–本所30例:Ⅲ27%,Ⅰ7%,Ⅱ66%关于肩峰Wuh&Snyder:肩峰厚度（前中1/3交界）–A：〈8mm–B：8—12mm–C：〉12mm肩峰斜率35°及长度争议动物实验：肩峰前下加垫，均产生滑囊侧撕裂，无关节侧撕裂肩袖损伤分类肩袖部分撕裂分三型：–关节侧型–滑囊侧型–腱间型肩袖损伤分类完全撕裂程度分类–小：1cm–中度:1-3cm–大:3-5cm–广泛:5cmDefinitionofmassivetear–Tear5cm,orientation?–tearsofatleast2tendonsofrotatorcuff–Tearsizebysquarecentimeter:greaterthan20cm2lengthofdetachmentfromtheheadmultipliedbythemedializationofthecuff治疗消炎：–休息：减少肩以上活动–冰敷、理疗、封闭、药NSAID–保守时间：至少6个月肌力：肩带肌，肩袖，三角肌手术：关节镜、修补术肩袖损伤的关节镜下治疗肩袖损伤的关节镜下治疗清理debridement–打磨出新鲜面ASD–肩峰成型–喙肩韧带切断（massive例外）–肩峰下滑囊切除–肩锁关节下骨赘–锁骨远端切除术缝合术Arthroscopicsubacromialdecompression-AS(A)DASDadvantagesvsopenExcellentvisualizationofGHVisualizationforpartialthicknesstearLesstraumatoDeltoidOutpatientsurgeryDecreasedrecoverytimeASDindicationHistory&exam.consistentwithimpingementsyndrome–Discomfortelevatedin90°-120°–NightpainFullROM&lackofresponsetoseveralmonthsofnon-operativeRxExpressionsofcuffdisease,eitherpartialorcompleteASDforarticularsideteariscontroversialASDroomsetupLateraldecubitusposition(LDP)isprefered–15°forwardflexion–30°abd–Suspendwith10-15pounds–Rolledtowelintheaxillatopretectbra.PlexusLowerthesystolicBPto90-95mmHgApartcamerafromshaver-suctiontopreventtanglingASDbursoscopyEstablishposteriorbursalportalEstablishlateralbursalportal:3fingerbreadthsControlofbleedingRemoveinflamedbursaASDfourstepsDetachtheCAlig.–ExceptmassiveunreparabletearDefinetheanterolateralacromionAcromialresectionfromposteriortoanteriorAcromionresectionfromlateraltomedial关节镜下肩峰成型术ASD2~3年随访：StageⅡ：优良率83.3%~94.2%Partial：优良率66.7%~84%Fulltear：优良率60%±Massivetear：适合活动不大的老年人6~10年的随访：优良率81%19%不满意：其中15%再手术关节镜下肩峰成型术ASD对运动员：投掷：68%优良（Neerrating）非投掷：90%优良投手：50%优良6~10年：33%运动员不能重返运动场ArthroscopictreatmentofpartialthicknessrotatorcufftearPartialthicknesscufftearIntratendinous:relatedtoage&repetitivetraumaArticular-sided:lackofhealing&tolarger(52+28)Bursal-sided:extrinsicimpingement,ASADPartialthicknesscufftearSupraspinatustendon(cadavera)–MeanAPdimension25mm(19~27)–Meanmedtolatthicknessoffootprint12mmAnterior11.6Midtendon12.1