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一例肩袖损伤患者围手术期的护理查房宋丹什么是肩袖？肩袖是机体肩部运动中非常重要的结构，是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成。起于肩胛骨、附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，与关节囊紧密相连。起着维持肩关节稳定和协助肩关节活动的作用，当肩袖损伤时这一功能将减弱或丧失。生物力学肩袖的主要功能•维持肩关节稳定•保证肩关节运动主动活动度（ROM）检查前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）45°内旋（中立位）90°水平前屈135°水平后伸45°后伸前屈上举内旋外旋水平前屈水平后伸血运学说退变学说撞击学说创伤学说病因退变学说撞击学说创伤学说MRI检查外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩关节继发性挛缩临床表现与体征特殊体征外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩关节继发性挛缩特殊体征外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩(1)疼痛弧：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。特殊体征（2）Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。（3）Hawkins征（Hawkinstest），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击「喙肩弓」。（4）空杯试验（Jobtest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。（5）外旋抗阻试验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。阳性不能抵抗阻力提示冈下肌、小圆肌损伤。（6）抬离试验（Liftofftest），患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。•麻醉方式：全麻•手术体位：侧卧位•手术操作示意图手术并发症：1.脑组织低灌注损伤：脑梗2.伤口出血、臂丛神经牵拉损伤3.术后持续疼痛4.术后肩关节功能障碍5.术后肩袖再次撕裂一、评估病例全身评估101床，邓某，女，66岁，141043，退休职工。患者自诉5年前无明显诱因的出现右肩关节疼痛、无力，逐渐加重，曾行针灸等治疗，稍有改善;半年前右肩关节疼痛、无力加重，今来我院门诊求治。患者平素身体健康情况一般，既往有高血压病史，自服药物控制，控制情况不详。1999年曾行“甲状腺腺瘤、囊肿手术”，否认输血史、药物过敏史及其它手术史。专科评估右肩部外观稍萎缩，右肩关节环周压痛，夜间疼痛尤甚，根据“疼痛面部表情评分量表”进行评分，患者的疼痛程度为6分，右肩关节外展及上举角度无明显受限，疼痛弧阳性，空杯试验阳性（冈上肌），外旋抗阻试验弱阳性（冈下肌、小圆肌），抬离试验阳性（肩胛下肌），肩峰撞击实验阳性;右上肢皮肤感觉可，末梢血运可，余肢体未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。心理社会支持评估患者家庭经济一般，上有老，下有小，独自住院治疗，无家属照看;初中文化，对疾病相关知识了解欠缺，对住院环境感到陌生，对自身病情及手术预后感到焦虑、担忧。查体日常生活活动范围查体肢体运动范围查体肢体运动范围心理护理1、医护人员主动热情接待患者，介绍住院环境，告知肩关节镜手术的相关知识。2、请病情好转患者现身说法。疼痛护理1、症状较轻者时，听音乐或聊天的方式转移注意力。2、症状较重时，适当给予镇痛药物，如：曲马多等。生活护理1、医护人员2、病友家属3、护工二、术前护理病例健康教育1、各项检查的指导2、用药、治疗、活动的指导3、自我观察的指导术前适应性训练三角肌、肱二头肌、肘关节、腕关节、手指术前准备禁食、禁饮、备皮、洁身，医、护、麻师谈话使患者以乐观的心态积极配合治疗和手术，增加治疗疾病的信心！二、术前护理病例术日护理患者生命体征平稳1、患者准备：饰品、义齿等。2、护士准备：病历、手术带药等。取体位、心电监护及吸氧1、了解术中情况：术式麻式有无改变。2、观察术后病情：伤口及患肢情况。3、交代注意事项病人送手术接手术三、术日护理病例治疗计划、用药护理、功能锻炼的重要性，如有不适及时告知医护人员。健康教育观察意识、监测生命体征、禁食6小时后转普食、多饮水、用药的护理：消炎。止痛、补液为主。常规护理出血、脑梗、臂丛神经损伤等均未发生，疼痛明显缓解，肩关节活动改善。并发症的预防及观察体位：以患肢不受压为原则，站立时外展支架悬吊患肢；患肢皮肤及伤口情况良好疼痛评分3分。专科护理四、术后护理麻醉消退后即始，功能锻炼（循序渐进，先被动运动--再主动运动，运动量由小到大，动作幅度由小到大）。功能锻炼≥病例功能锻炼时间康复训练内容具体项目术后0--6周（最大限度保护期）此阶段给予外固定支架固定肩关节。包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。A.掌屈背伸：每次运动12～36下，每天2—3次。B.左右摆掌：每次运动12～36下，每天2—3次。C.肘部屈伸：每次运动12～36下，每天2—3次。D.钟摆运动（被动）：5-10次／天；E.被动前屈练习：每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛；术后7-8周（中度保护期）继续第一阶段的练习，改善关节的活动度。A.主动前屈练习：每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛。B.爬墙练习：每次10～20个往返，每天3～5次。术后9-12周（肌力的增强期）改善关节活动度，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下。A.曲肘展肩：每次运动12～36下，每天3—5次。B.内收探肩：每次运动12～36下，每天3—5次。C.外展指路：每次运动12～36下，每天3—5次。D.爬墙练习：每次10～20个往返，每天3～5次术后12周以后（肌力的强化期）术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年。全范围的肩关节活动度，使肌力和柔韧性达到正常水平。功能锻炼1、术后0-6周（最大限度保护期）使用支具将肩关节保持在轻度外展位，并进行手腕肘关节主动活动。钟摆样活动功能锻炼2、术后7周-8周（6周前被动活动，7周后开始主动活动，中度保护期）前屈外旋内收内旋功能锻炼3、术后12周以后（强化肌力训练）外旋抗阻训练内旋阻训练后伸抗阻训练上举抗阻训练用药指导必要时备非甾体类消炎止痛的药物，如：双氯芬酸钠缓释片等。活动指导鼓励病人早期生活自理，避免负重，交代注意事项，制定出院康复处方。随诊指导做好术后回访工作，嘱患者术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月分别来医院复查1次，以后每年复查1次；如出现肩关节活动受限和红、肿、热、痛等不适及时复诊。TEXTTEXTTEXT五、出院指导病例查体运动范围术后术前查体运动范围术前术后术前术后出院随访查体视频.mp4THANKYOU