2018糖尿病教育之药物治疗

糖尿病的药物治疗及护理慢病管理小组申丽群2018年8月高血糖β细胞细胞胰高糖素分泌增加肝糖输出增加神经递质功能异常糖的摄入减少葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖摄入减少肠促胰素效应减弱胰岛素分泌减少2型糖尿病的病理生理机制综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式五驾马车糖尿病治疗的综合策略糖尿病药物分类口服降糖药注射胰岛素糖尿病的药物治疗GLP-1受体激动剂初始萌芽•动物源胰岛素，早期的磺脲类和双胍类•药物的出现有效改善了此前糖尿病患者缺乏药物治疗的局面，但治疗效果有限且副作用大爆发增长•重组人胰岛素，ɑ-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、以及以新一代磺脲类药物等诸多新品种•为糖尿病治疗提供了新的选择，除二甲双胍外，萌发期各类药物几乎全部被替代发展成熟•胰岛素类似物、DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂等，SGLT-2类药物也即将上市•较前期药物治疗效果更优而副作用更低的药物新一代药物在减少低血糖发生风险、给药方式上等明显优于前期药物效果更优副作用低给药简便降糖药物发展历程口服降糖药糖尿病的药物治疗不同口服降糖药的作用机制有差别磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂1.以促进胰岛素分泌为主:双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂2.通过其他机制降低血糖：口服降糖药根据作用效果不同的分类口服降糖药口服降糖药的主要作用磺脲类•属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。作用机理：服用方法：建议从小剂量开始，早餐前半小时吞服，根据血糖调整剂量，审批号：DIA-20141218-215格列齐特片达美康格列美脲片万苏平格列美脲片亚莫利格列吡嗪片瑞易宁代表药物1、如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；2、还可以导致体重增加。3、5%的胃肠道反应；皮肤瘙痒、斑丘疹磺脲类不良反应特别提醒：各种磺脲类药物在体内作用强度和时间不同，请遵医嘱，不要自行选药格列奈类•通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点作用机理：瑞格列奈片诺和龙•餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药联合（磺脲类除外）•进餐服药，不进餐不服药服用方法：常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻优点：结合时间短，解离速度快，可在肾功能不全患者中应用格列奈类不良反应格列奈类是我国指南推荐的2型糖尿病的一线备选用药，其中瑞格列奈与二甲双胍合用具有协同作用。DPP-4抑制剂•通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌作用机理：服用方法：服药时间不受进餐影响可以餐时服用，也可非餐时服用新型降糖药物•GLP-1是由肠道细胞分泌的肠促胰岛素−可帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的胰岛素分泌反应•二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂是一种体内的酶，它主要的作用是分解体内的蛋白质，其中一种就是GLP-1代表药物西格列汀捷诺维沙格列汀安立泽DPP-4抑制剂常见不良反应及注意事项•常见的不良反应是上呼吸道感染、泌尿道感染和头痛•过敏反应：西格列汀上市后有患者使用出现超敏反应的报告，包括过敏性休克、血管性水肿以及包括Stevens-Johnson综合征等剥脱性皮炎。对西格列汀有严重过敏的患者禁用•胃肠道症状多较轻，一般不影响患者用药顺应性•单独使用不增加低血糖发生的风险•在肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀时应注意遵医嘱减少药物剂量新型降糖药物分类代表药物肠促胰素GLP-1GLP-1受体激动剂艾塞那肽（百泌达）GLP-1类似物利拉鲁肽（诺和力）DPP-4抑制剂西格列汀，维格列汀，沙格列汀，钠-糖协同转运蛋白2抑制剂：SGLT-2i恩格列净、达格列净新型降糖药物口服降糖药口服降糖药的主要作用双胍类•减少肝脏葡萄糖的输出•改善外周胰岛素抵抗作用机理：•是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基本用药降糖特点：服用方法：与进餐时或餐后马上服用；定时服药进食；盐酸二甲双胍片格华止代表药物:二甲双胍不良反应:1、单独使用不会导致低血糖2、与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。3、主要副作用：胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻），从小剂量开始逐渐加量是减少其不良反应的有效方法；4、禁忌症：肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术；注意事项：在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。噻唑烷二酮类•通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖作用机理：服用方法：每天服用一次，可与餐前、中、后服用；定时服药进食；比格列酮片卡司平代表药物:禁忌症：心功能II级以上、肝功能不全、严重骨质疏松、骨折史1、单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或与胰岛素促泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。2、体重增加和水肿是该类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。3、可增加骨折和心衰发生的风险4、疗效在1-3个月才能体现；噻唑烷二酮类的不良反应口服降糖药口服降糖药的主要作用α-糖苷酶抑制剂•通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖高的患者。作用机理：服用方法：推荐随第一口饭一同嚼服阿卡波糖片拜唐苹阿卡波糖片卡博平代表药物：α-糖苷酶抑制剂不良反应：•常见不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法•单独服用本类药物通常不会发生低血糖•合用α-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差糖尿病的药物治疗GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂•通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用•以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲而减少进食量作用机理：•利拉鲁肽和艾塞那肽代表药：注射方法：每日皮下注射一次，可在任意时间注射，在改变注射部位和时间时无需进行剂量调整，不可肌注和静注。GLP-1受体激动剂•单独使用不明显增加低血糖发生风险•常见副作用为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，副作用随治疗时间延长逐渐减轻不良反应：降糖特点：•利拉鲁肽降低糖化血红蛋白的作用与格列美脲相似，体重下降1.8-2.4kg，收缩压下降约3mmHg•艾塞那肽使糖化血红蛋白下降0.8%，体重下降1.6-3.6kg•可单独使用或与其他口服降糖药联合使用代表药物：3ml:18mg(预填充注射笔)注射胰岛素糖尿病的药物治疗什么是胰岛素?•是由胰岛β细胞分泌的一种肽类激素•是机体内唯一直接降低血糖的激素•同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成胰岛素就像“搬运工”，把血中的葡萄糖转运到身体的细胞内提供能量；没有它的帮忙，机体就不能完成新陈代谢，生命就无法维系胰岛素的分类与作用注射胰岛素4.1.2.3.按物种分类按作用时间分类1型糖尿病口服降糖药控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代谢紊乱时(酮症酸中毒、非酮症性高血糖昏迷）糖尿病患者进行手术或处于应激状态下(如：严重急性、慢性感染等)糖尿病妊娠或妊娠糖尿病适应证胰岛素治疗短效（常规）胰岛素生物合成人胰岛素诺和灵R胰岛素注射液短效胰岛素注射后30分钟内必须进食含有碳水化合物的正餐或加餐。预混胰岛素精蛋白锌胰岛素30R万苏林动物胰岛素每日早餐前30-60分钟皮下注射一次，有时须于晚餐前再注射一次预混胰岛素优泌林美国礼来公司诺和灵30R丹麦诺和诺德诺和锐50R丹麦诺和诺德他们都是人胰岛素=30%短效+70%中效=30%短效+70%中效长效胰岛素类似物重组甘精胰岛素来得时重组甘精胰岛素长秀霖2011年2016年成年患者的针头长度：临床上没有证据支持推荐使用超过8mm长度的针头•成年患者的针头长度：•无论患者年龄、性别或BM数,均推荐患者使用4mm垂直注射,对于采用针头长度4mm或使用注射器的患者,当患者皮肤至肌肉层的距离小于针头长度时,推荐患者采用捏皮技术儿童患者的针头长度：临床上没有证据支持推荐儿童及青少年使用超过6mr长度的针头儿童患者的针头长度：无论患者年龄,性别及BMI,均推荐儿童及青少年使用4mm针头推荐的注射部位(成人和儿童)：注射部位按区域划分推荐的注射部位(成人和儿童)推荐特定的注射部位,与骨性或体表标志相关的确切位点。(骨联合以上、最低肋缘以下各1cm)胰岛素注射技术指南有何不同?所有儿童患者都应使用最短的针头。现今最短的针头是4mm针头。推荐儿童（2-6岁）在所有部位注射时均采用捏皮技术，即使使用的是4mm针头也不例外针头每增加1mm，肌肉注射的几率增加20%针头的选择：不良反应预防方法低血糖加强血糖监测，对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素屈光变化控制病情后恢复体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加注射胰岛素可能会出现的不良反应及预防1、已开封胰岛素：室温2℃--25℃阴凉避光的环境下保存1个月2、已开封动物胰岛素：冰箱2℃--8℃保鲜层保存1个月。3、未开封胰岛素：冰箱2℃--8℃保鲜层保存至有效期胰岛素的保存：胰岛素的携带：1、避免阳光直射2、避免用干冰3、避免长时间震荡4、需准备备用的胰岛素5、乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中,要随身携带薄薄一张药品说明书药品安全知识全掌握学会读懂药物说明对药品说明书中如有看不懂、不明白的问题，必须及时请教医生，切不可不懂装懂，自以为是，胡乱用药课程小结关于正确用药请您记住三句话：•降糖药物分为口服药、GLP-1受体激动剂和胰岛素三类•不同种类口服降糖药的作用机制有差别，不要擅自调整或改换药物•根据病情需要适时启动胰岛素治疗，正确用药可使患者早达标、早获益项目口服药名代表药物作用机理不良反应用药指导促胰岛素分泌剂磺酰脲类（SUs）格列本脲、格列美脲刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；降低糖化血红蛋白约1~2%低血糖反应，胃肠道症状：恶心、上腹胀满感;皮肤过敏；体重增加建议从小剂量开始，早餐前半小时吞服，根据血糖调整剂量，格列奈类:瑞格列奈那格列奈也称餐时血糖调节剂，刺激胰岛素早期分泌有效降低餐后血糖偶有轻度低血糖发生：少数患者出现头昏、头痛、乏力、食欲增加餐前0-30分钟口服，服药后按时进餐；进餐服药，不进餐不服药增加胰岛素敏感性药物双胍类二甲双胍、格华止通过减少肝脏葡萄糖的输出、增加肌肉、脂肪对葡萄糖的利用；抑制食欲；主要副作用为胃肠道反应：食欲不振、腹泻、呕吐、恶心等与进餐时或餐后马上服用；胃肠道反应与剂量有关；定时服药进食；限制饮酒噻唑烷二酮格列酮类吡格列酮（卡司平）作用于肌肉、肝脏、脂肪等增加胰岛素的敏感性，降低糖化血红蛋白达1~1.5%常见副作用：体重增加、水肿还有胃肠道反应、贫血、肝功能损伤每天服用一次，可与餐前、中、后服用；定时服药进食；疗效在1-3个月才能体现；有心衰倾向不用或慎用α-糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖抑制碳水化合物在小肠的吸收而降低餐后血糖；降低糖化血糖蛋白0.5~0.8%常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等，单独用不会引起低血糖阿卡波糖与第一口饭咀嚼服伏格列波糖餐前吞服。如果出现低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物效果差DPP-4抑制剂西格列汀沙格列汀抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的浓度，增加胰岛素分泌，降低胰高糖素分泌荨麻疹/血管性水肿；服药时间不受进餐影响可以餐时服用，也可非餐时服用作用类型胰岛素制剂商品名来源外观起效时间作用持续时间注射时间超短效RI速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）诺和锐生物技术清5~15min4~6h餐时速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）优泌乐生物技术清5~15min4~5h餐时短效国产普通RI速效胰岛素猪、牛清30min6h餐前30min中效预混预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)诺和锐30生物技术混悬5~15min14~24h餐时预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素