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法律援助受援人签名(捺手印)：谈话笔录时间：年月日上午时分地点：谈话人：记录人：被谈话人：问：您好，我是区法律援助中心为您指派的援助律师，我叫，是(法律援助中心)律师事务所的，法律援助中心指派我办理您的纠纷案件，您是否同意？答：同意问：好的，请在授权委托书上签上您的名字，我的代理权限是授权，请问您是否同意?答：同意问：我的联系方式告知您以便联系，联系电话是：，工作地点：。在援助过程中，我不向您收取任何费用。您如对我的法律援助服务不满意，您可以向司法局法律援助中心投诉，投诉电话：。同时送给您法律援助监督卡一张，这张卡上面有我的联系电话，有监督电话您听清了吗？答：听清楚了问：在我提供法律援助服务过程中，如果您另行聘请律师为您服务，那么我与您之间将终止法律援助服务，我会写出案件情况说明，同时将案卷材料一并上交法律援助中心，您听清了吗？答：听清楚了.问：下面先向您提示诉讼风险，宣读诉讼风险告知书，请您在诉讼风险告知书上签字。法律援助受援人签名(捺手印)：答：好的问：答：。问：答：。问：答：问：答：问：是否清楚？答：好的，清楚。问：你的诉讼请求：答：是的，就这些要求问：根据相关法律规定，本案诉讼费要由你个人承担答：好的，我知道了。问：你还有什么要补充吗？答：没有了，谢谢问：你看一下笔录如果没有什么问题，请签字（以上内容我都看过了，与我说的一致）答：大武口区法律援助受援人签名(捺手印)：