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考生健康检查表姓名性别民族联系电话照片体检医院骑缝章报考学院出生年月日既往病史(由考生本人如实填写)眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者：医师意见医师签名：左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□正常□异常单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)红□黄□绿□蓝□紫□检查者：医师签名：其他眼病内科血压mmkg检查者医师意见医师签名：发育情况□良□中□差心脏及血管□正常□其它呼吸系统□正常□其它神经系统□正常□其它腹部器官肝脾其它外科身高厘米体重千克检查者医师意见医师签名：皮肤□正常□其它淋巴□正常□其它甲状腺□正常□其它脊柱□正常□其它四肢□正常□其它关节□正常□其它其它耳鼻喉科嗅觉□正常□其它检查者医师意见医师签名：其它胸部X检查（附检查结果单）医师意见医师签名：肝功（附检查结果单）医师意见医师签名：腹部B超（附检查结果单）医师意见医师签名：心电图（附检查结果单）医师意见医师签名：说明：此表由考生本人复试时交报考学院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒病情，不符合体检标准的，不予录取。体检医院（盖章）年月日