疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)

疼痛科常见病种标准病历�电子版知识库�常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛�腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛(急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛)7.癌痛8.骨质疏松痛附件四川大学华西医院疼痛科住院病历病历首页�病人基本信息一般情况�病人基本信息主诉现病史系统回顾既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查专科情况实验室及器械检查病历摘要病史小结诊断记录者/审阅者入院记录首次病程记录病程记录查房记录病情记录实验室检查结果记录各种治疗记录硬膜外阻滞神经根干丛阻滞。。。。。。阶段小结交班记录接班记录转科记录接收记录疑难病人讨论记录抢救记录请会诊记录会诊记录死亡病人讨论记录出院证明书其它记录各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书感染个案登记表治疗及随访记录单尽量数据化病历参考�神经内科、骨科、康复科、皮肤科、风湿免疫科1.头痛主诉�反复左/右�额颞顶枕部�侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、恶心呕吐10�1-100�年�加重1-12�30�月周天现病史�10�1-100�年前一次感冒后出现左侧头部痛�以额顶�额颞顶枕部�部为主�呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛�自服感冒药及止痛药�不详�后减轻�3天后感冒好转后疼痛消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作�性质类似�疼痛可持续几小时到几天�严重时伴左眼胀痛�轻度恶心�影响工作及睡眠。无呕吐、畏光、畏声等�也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药�头痛可得到控制。近2周头痛发作�自行口服头痛粉无效�为明确诊断及进一步治疗�来我院就诊�门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可�饮食正常�睡眠偶受头痛影响�大小便正常�体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查�T:P:R:Bp�患者一般情况可�神志清晰�语言流利�全身浅表淋巴结未触及肿大�皮肤粘膜未见黄染�头颅、五官无畸形�头颈活动正常�无压痛、叩痛�各颅神经未见异常,颈软�气管居中�胸廓无畸形�双肺呼吸音清�未闻及干湿罗音�心率规整�心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音�腹部平坦�未触及包块�无压痛反跳痛�肛门外生殖器未查�脊柱四肢无畸形�活动自如�生理反射存在病理反射未引出。专科情况�头颅、五官无畸形�头颈活动正常�无压痛、叩痛�各颅神经未见异常�VAS�7分实验室及辅助检查�TCD�左椎基底动脉痉挛及供血不足�植物神经功能检查�交感神经功能亢进�综上所述目前考虑诊断�XXXX�目前治疗方案�对症、止痛�营养神经�改善微循环�完善相关检查等�择期积极行微创治疗。返回顶部2.三叉神经痛主诉�反复左/右侧面部�牙槽�疼痛2+年月周天�加重1年月周天现病史�患者于�年前无诱因突发左/右侧面部疼痛�疼痛呈刀割样、闪电样�阵发性�每次发作持续数秒钟�突发突止�间歇期不痛�一天发作����数�次�伴x。不伴头昏、头痛、恶心、呕吐、流涕等�。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛�xxxx可减轻疼痛。当地医院诊断“三叉神经痛”�予口服卡马西平一片�一天三次�一月后渐停药�缓解疼痛数月�后又类似发作一次�服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再次类似发作�但疼痛程度明显加重�发作次数增多�服用卡马西平后觉疼痛缓解不明显�来我院就诊�为进一步诊治�收入院。此次发病以来�精神差�饮食、睡眠差�二便如常�体重无明显改变。既往史�个人史�家族史无特殊体格检查�T:P:R:Bp�患者一般情况可�神志清晰�语言流利�全身浅表淋巴结未触及肿大�皮肤粘膜未见黄染�头颅、五官无畸形�头颈活动正常�无压痛、叩痛�各颅神经未见异常,颈软�气管居中�胸廓无畸形�双肺呼吸音清�未闻及干湿罗音�心率规整�心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音�腹部平坦�未触及包块�无压痛反跳痛�肛门外生殖器未查�脊柱四肢无畸形�活动自如�生理反射存在病理反射未引出。专科查体�头颅、五官无畸形�头颈活动正常�触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。无感觉减退。VAS评分8分生活质量评估�辅检�暂缺。综上所述目前考虑诊断�XXXX�目前治疗方案�对症、止痛�营养神经�改善微循环�完善相关检查等�择期积极行微创治疗。入院诊断�右侧三叉神经痛�第一二三支�。返回顶部3.颈椎病主诉�反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木1年月周日�加重5年月周天现病史患者1年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛�疼痛放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指�示指和中指伴麻木�活动略受限。常感颈部僵硬�头痛、头昏肩及上肢发凉�无发热�恶心�呕吐�无咳嗽�咳痰等。无腹痛�腹泻�黑便�血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药可缓解。在外院就诊作颈椎X片示椎间孔狭窄�骨质增生。近5天来突然自觉症状加重�颈肩部刀割样痛�向上臂前臂及手指外侧放射�伴蚁行感�连家务活也不能完成。无发热�出疹�恶心�呕吐�咳嗽�咳痰等。无腹痛�腹泻�黑便�血便等。现为求进一步诊治入我院。患病以来�精神食欲减退�睡眠差�体重下降�大小便未见异常�既往史�个人史�家族史无特殊�体格检查�T:P:R:Bp�患者一般情况可�神志清晰�语言流利�全身浅表淋巴结未触及肿大�皮肤粘膜未见黄染�头颅、五官无畸形�头颈活动正常�无压痛、叩痛�各颅神经未见异常,颈软�气管居中�胸廓无畸形�双肺呼吸音清�未闻及干湿罗音�心率规整�心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音�腹部平坦�未触及包块�无压痛反跳痛�肛门外生殖器未查�脊柱四肢无畸形�活动自如�生理反射存在病理反射未引出专科情况�颈部僵直�活动受限。C5-7棘突、右棘突旁、C2-4横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈试验、椎间孔挤压试验可疑阳性C5-7支配区感觉减退�肌力下降�有轻微鱼际肌萎缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征�—�VAS评分6-8分。辅助检查�颈椎三位片�颈椎反弓�颈椎椎体唇样增生�右侧C5-7椎间孔狭窄�C5-7椎体间隙变窄�钩椎变尖�左右钩突间隙不等。结论�颈椎退行性变。颈椎CT�C5-7椎间盘膨出。颈椎MRI�颈椎反弓�颈椎退行性变�C5-7椎间盘变性�向后膨出�TCD�椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断�XXXX�目前治疗方案�对症、止痛�营养神经�改善微循环�完善相关检查等�择期积极行微创治疗。返回顶部4.肩周炎主诉:右/左肩疼痛�月�加重伴活动障碍��天现病史:入院前�月�患者无明显诱因出现右肩疼痛�为持续性酸胀痛�白天轻微�夜间加重�无明显活动障碍�不伴颈部疼痛不适�无麻木。不影响日常生活�没引起重视�未予以特殊治疗。入院前��天�患者出现右肩疼痛加剧�并出现活动障碍�疼痛性质同前�疼痛可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散�肩部各方向活动均受限制�肩关节僵硬、稍一活动即引起剧烈疼痛�夜间常常痛醒�不能右侧卧�日常生活中如梳头、洗脸、穿衣等动作均受影响。无颈部疼痛不适�为进一步诊治�到我院门诊�门诊以“右肩周炎”收入。患者自患病以来精神食欲可�二便正常�睡眠差�体重无明显变化。既往史�个人历�家族史无特殊体格检查�T:P:R:Bp�患者一般情况可�神志清晰�语言流利�全身浅表淋巴结未触及肿大�皮肤粘膜未见黄染�头颅、五官无畸形�头颈活动正常�无压痛、叩痛�各颅神经未见异常,颈软�气管居中�胸廓无畸形�双肺呼吸音清�未闻及干湿罗音�心率规整�心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音�腹部平坦�未触及包块�无压痛反跳痛�肛门外生殖器未查�脊柱四肢无畸形�活动自如�生理反射存在病理反射未引出专科情况�脊柱四肢无畸形�颈部活动可�右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩�压颈试验、引颈试验、椎间孔挤压试验均����臂丛牵拉试验���。右肩展肩�旋前�旋后�摸耳、摸背、后伸动作均严重受限�肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨内缘及三角肌压痛。无感觉减退�肌力正常。生理反射存在�病理征未引出。���评分�分。辅助检查�暂缺综上所述目前考虑诊断�XXXX�目前治疗方案�对症、止痛�营养神经�改善微循环�完善相关检查等�择期积极行微创治疗。返回顶部5.腰椎间盘突出症主诉�腰痛伴左下肢放射痛1年�加重5天现病史患者1年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛�疼痛从腰部放散至左大、小腿后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快�患者数月内即觉疼痛难忍�不能工作�无痛行走不超过100米�直立不能超过30分钟�并且逐渐觉左足趾麻木�上身渐向左歪斜�跛行。休息后可缓解�运动或劳累后可加重。在当地多家医院行保守治疗一年�一般治疗两月后休息两周�同时大量服用各种中药�均仅能略缓解症状。近5天来突然自觉症状加重�身体左斜�左腰痛明显�连家务活也不能完成。患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者6年前诊断高血压�现服用波依定5mg�一天两次�血压控制140/75mmHg。患者3年前诊断2型糖尿病�现服用拜糖平50mg�一天三次�空腹血糖控制在6�7Mmol/L�餐后2小时控制在9�10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可�两便正常�睡眠差�体重无明显变化。既往史�糖尿病病史�无过敏史。个人史�否认肝炎�结核病史�未到过传染病疫区。5-65.月经及生育史�13----46生有2子�体健。296.家族史�家族中无特殊遗传病史。7.查体�T�36.5度�P�87次/分�R�19次/分�BP�128/67mmHg,一般情况可�发育正常�神清志明�查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大�全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形�气管居中�甲状腺及扁桃体无肿大�呼吸音清�肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大�心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软�无包块�无压痛及反跳痛�肝脾肋下未及。神经反射正常�病理征未引出。专科情况�脊柱四肢无畸形�腰椎前屈40度受限�侧弯及旋转后伸不受限�四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验45度(+),加强试验�+��屈颈试验�+��仰卧挺腹试验�+��4字试验�-��右下肢正常。左小腿外侧�足背皮肤感觉减退。左下肢肌力III级�膝腱反射正常�跟腱反射减弱�左下肢小腿肌肉萎缩。L2-L5椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛�并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS评分5-8分。8.辅助检查�暂缺。9.综上所述�目前考虑诊断�L2-L5椎间盘突出症�目前处理�积极完善相关检查�对症�镇痛�营养神经�准备择期行神经阻滞等有创治疗�密切观察病情变化。返回顶部6.带状疱疹神经痛主诉�左胸背部疼痛7天�发现左胸背部疱疹3天现病史患者7天前“感冒”后出现左胸背部疼痛�为持续性针刺样疼痛�阵发性加剧�伴局部皮肤烧灼感�全身倦怠�疼痛无向他处放射�无胸闷心悸�无恶心呕吐等�3天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹�渐成带状蔓延�疼痛逐渐加剧�于外院就诊�诊断为“带状疱疹”�予阿昔洛韦�激素等治疗后�疼痛无明显缓解。为求进一步诊治�收入我院。患者发病以来�因疼痛影响睡眠�常于夜间痛醒�食欲较差�大小便正常�体重无明显减轻。3既往史�有“高血压”病史20余年,无“糖尿病”等病史�无药物过敏史。否认“乙型肝炎”、“结核”等传染病史�4体检�T�36.6℃�P�68次/分�R�20次/分�Bp�150/90mmHg发育正常�营养良好�神志清晰�查体合作。头颅五官正常无畸形�双侧瞳孔等大等圆�对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软�气管居中�甲状腺无肿大�颈静脉怒张。左胸背部T3-T5神经支配区可见簇状红色丘疹�呈带状分布,期间偶见红色的小水疱�疱色清亮�疱壁薄�大小不一�未超过中线。皮损区有痛觉过敏�触诱发痛���。胸廓对称无畸形�呼吸运动对称�两肺呼吸音清晰�末闻及干湿性罗音。心律齐�各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音�心界向左下扩大。腹软�无压痛及反跳痛�肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音�—�。肠鸣音正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在�病理反射末引出。Vas评分