META分析-系统综述(五)

系统综述的方法及其评价,Meta分析方法张博恒复旦大学循证医学中心提纲：什么是系统综述？与传统的区别为什么做系统综述？系统综述的步骤系统综述与meta分析的关系系统综述的评价什么是系统综述？对一个特定的问题系统全面地收集相关证据，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准的文献，综合结果，以得到可靠的结论。我们了解茶碱什么？(过程是“资料驱策”)我们手头已经有了哪些文献?(有偏倚)哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是错的）结论（符合大多数人的意见，或避免有争议）传统的综述1)“焦点”问题:每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的FEV1?定义了干预定义了对象定义了结果因素过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”系统综述系统综述和传统综述比较名词解释Systematicreview/Overview/Meta-analysis/Researchsynthesis/PoolingChalmers&Altman:areviewthathasbeenpreparedusingasystematicapproachtominimisingbiasesandrandomerrorswhichisdocumentedinamaterialsandmethodssectoin.系统综述vsmeta分析Astatisticalanalysisoftheresultsfromindependentstudies,whichgenerallyaimstoproduceasingleestimateofatreatmenteffect.综述Meta-分析系统综述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.提纲：什么是系统综述？与传统的区别为什么做系统综述？系统综述的步骤系统综述与meta分析的关系系统综述的评价为什么进行系统综述医生太忙vs文献（证据）太多!应用传统的综述不能解决问题系统综述相比传统综述允许我们可以客观评价证据，减少个人的偏见小样本试验往往得到无统计学意义的结果，Meta分析允许可准确估计治疗效果，及时介绍有效的治疗方法解释为什么结果会不一致为以后的知识更新提供一个系统简易的方法为临床实践提供一个好的证据临床医生需要获得明确的信息提纲：什么是系统综述？与传统的区别为什么做系统综述？系统综述的步骤系统综述与meta分析的关系系统综述的评价系统综述的步骤：•系统综述遵循一个结构式程序:–建立一个规范化的问题–综合资料搜索–无偏选择研究–严格评阅资料–收集提取资料–分析并形成结果（meta-分析）–能否重复•系统综述不一定要包含meta分析只有当研究质量足够好系统综述的要求应用明确的，透明的方法合成相关的研究，允许别人评价，批评，或重复。系统综述按固定的程式进行，报道时也有固定的程式。(Petrosinoetal1999)每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的FEV1?定义了干预定义了对象定义了结果因素过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”系统综述的步骤：提出问题提出临床问题－PICO原则Ppopulation/patients人群/病人群关心的是哪一类病人群或对象Iintervention/exposure干预/暴露我们所感兴趣的治疗策略，诊断试验或暴露是什么？如一种药物、食物，外科手术方式，诊断试验或暴露于一种化学？提出临床问题－PICO原则Ccomparisonorcontrol比较物或对照我们感兴趣的干预措施相比较的对照物、处理策略、试验或暴露是什么？Ooutcome结果病人经干预处理后得到的结果是什么？案例1:皮肤感染一个28岁男性，在过去8个月中反复发生皮肤疖肿，应用过几个疗程的抗生素。能否预防复发?组织问题（PICO)Population：人群复发性皮肤感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干预抗生素治疗Comparator：对照对照不治疗Outcome：结果降低复发率?预防问题:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO肝硬化病人预防食道静脉出血HBSAg(+)产妇婴儿预防感染5-单硝酸异山梨醇酯加上螺内酯注射乙肝疫苗螺内酯空白对照预防再出血?减少乙肝感染率？成本-效果比食道癌的高危对象维生素矿物质空白对照减低食道癌的发生率？一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过无数减肥方法。看到报纸上有关“瘦身夹克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）。他问你的建议。案例2：组织问题（PICO)Population肥胖病人（obes*ORoverweight)Indicatorchitosan治疗Comparator对照安慰剂Outcome体重下降(weightloss)治疗的问题:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO对无法手术切除的NSCLC对有后腹膜淋巴结转移的肝癌患者放疗基础上进行化疗放射治疗相比单纯的放疗相比化疗改善生存率?能否改善病人的生存质量？狼疮肾炎（IV型）患者激素基础上免疫抑制剂治疗单纯治疗延长生存期？案例3：一35周早产儿在出生6周后常规检查时，医生告诉他的父母：孩子将来可能发生听力障碍。他的父母关心的问题是将来孩子听力障碍发生的可能性有多大？（问题：与足月产婴儿比较，早产儿传导性耳聋发生率是多少？）组织问题（PICO)Population婴儿(infants)Indicator早产(premature)Comparator足月产(full-term)Outcome传导性耳聋(sensorialdeafness)患病率/发生率问题:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO男性人群年轻男性慢性胃炎人群吸烟者Hp阳性的人群HLA-B27阳性未吸烟者Hp阴性人群肺癌发生率是否增加?发生胃癌危险性是否增加？HLA-B27阴性人群强直性脊柱炎发生概率是否提高？案例4：一女性第二次妊娠，初次怀孕18周时，通过羊水穿刺诊断胎儿为唐氏综合症。现她怀孕1月，她希望通过诊断手段帮她早期诊断胎儿是否患有唐氏综合症？医生建议她在怀孕前3月可采用生化和超声筛选方法。问题是：联合诊断试验是否较传统羊水穿刺更可靠？组织问题（PICO)Population怀孕女性（pregnantwomen）Indicator血生化＋超声(nuchaltranslucencyultrasoundscreeningplusserumbiochemistry)Comparator羊水穿刺（amniocentesis）Outcome唐氏综合症诊断精确性（敏感性和特异性）(accuratediagnosisofDown’ssyndrome)诊断问题:askPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO急诊肾区绞痛血尿患者反复发作胸闷EKG阴性患者消化病患者Hp检测B超呼气试验平板试验腹部平片胃镜检查哪一个检查阳性发生率高?成本-效果比高低？24小时心电监测冠心病检测精确性高低系统综述的步骤：定义入选标准和排除标准语言的限定（最好不要）发表年代，国家(最好也不要）等排除“坏”的研究（需要非常明确信服的定义）每个研究至少有一个效应每个效应需要有统计的准确性(标准误)系统综述的步骤：系统检索并选择研究明确搜寻的目标最新的，相关的，无偏的有关淋巴瘤某一个化疗方案疗效的系统综述如何获得这些资料?寻找所有可能获得的，相关治疗疗效的RCT寻找所有可能的RCTs资源电子数据库手工检索参考文献个人交流应用一个策略以一个信息量最大的资源开始电子数据库CochraneReviewGroupregisterCochraneControlledTrialsRegisterMEDLINEEMBASE其他合适的数据库手工检索(参考文献，会议摘要)个人交流减少偏倚偏倚的来源语言资源(那本杂志,数据库等)发表的状态(全文,会议摘要,未发表等)设计一个搜寻策略两步法:组织你的问题确定你的关键概念组织你的问题将临床问题翻译成结构式问题，并确定关键的概念e.g.Iscannabiseffectiveintreatingpain?ClinicalProblemInterventionComparisonPainCannabisStandardRxorplacebo确定你的搜寻的术语(i)选择数据库，如MEDLINE,并确定与你的关键概念相应的主题词StandardRxorplaceboCannabisPainComparisonInterventionClinicalProblem确定你的搜寻术语(ii)应用“textwords”for同义词e.g.bedsore(decubitusulcer)拼写e.g.fetal(foetal)marijuanaormarihuana确定你的搜寻术语(iii)加上研究类型如randomisedcontrolledtrial对于Cochranesystematicreviews应用Cochrane高敏感的搜寻策略forrandomisedcontrolledtrialsinMEDLINERandomisedControlledTrialsCochraneSearchStrategy506,604Pain(MeSHheadingsORtextwords)201,806Cannabis(MeSHheadingsORtextwords)10,507ANDANDAND31纪录你的搜寻工作：很重要你可以记得你已经做的读者可以知道如何做的纪录什么你搜寻的何时你搜寻的如何你搜寻的文献管理专门的软件如ProCite,EndNote,IdeaList,ReferenceManager节省打印时间减少录入错误帮助发现重复帮助跟踪研究请求帮助!文件检索并不简单请求专业人员帮助医学图书管理员帮助系统综述的步骤：对纳入的研究进行评阅是一个复杂而又非常专业的部分系统综述的critapp.pptParticipantsInterventionGroup(IG)&ComparisonGroup(CG)OutcomeIGCG+-+-DCBARepresentative?Allocation?Selection?Maintenanceofallocation?VALIDITYcomparablegroups?treatedequally?compliant?Ascertainment?Measurementsblindsubjective?ORobjective?QUESTION:Concealedallocation?(Randomised)Measurementofoutcomes?DESIGN:系统综述的步骤：提取数据要列出一个详细的清单（准确的剂量，研究人数，年龄，治疗前后的FEV1值等）修整数据收集表从每篇文章中提取相应的数据Meta-analysis中的偏倚发表偏倚索引偏倚查找偏倚参考文献（引文）偏倚多重发表偏倚语种偏倚选择偏倚摘录者偏倚质量评分偏倚报告偏倚发表偏倚的识别漏斗图线性回归法秩相关检验失效-安全数（fail-safenumber）实例1一过性脑缺血（TIA）病人是否要抗血小板药物治疗以预防脑卒中？80年代末，有争议。那时，许多随机化分组的抗血小板药物治疗脑血管疾病的临床试验已经完成，Antiplatele