颈横动脉与臂丛神经关系的应用解剖

颈横动脉与臂丛神经关系的应用解剖曲铁兵1罗英锦2苏庆军1张晓冬1方有生3陈德松31、首都医科大学附属北京红十字朝阳医院手外科2、首都医科大学解剖学教研室3、上海医科大学附属华山医院手外科•目的了解颈横动脉与臂丛神经的关系，探索胸廓出口内容物对臂丛神经的影响；•方法（1）、福尔马林固定的中国成人尸体43具、86侧；（2）、临床手术5例。结果•（1）、颈浅动脉：出现69/86侧条。所有动脉均从上干前上方跨越,神经有压迹9例，但压迹较浅。•（2）、颈横深动脉走行不恒定，出现86/78条。走行：73/78(93.5%)穿越臂丛神经。其中C6、C7或C7、C8(69/78,88.46%)，下干下方5/78（6.41%）。与神经紧密接触。11条（11/78，4.10%）。在神经上留下明显压迹。压迹：宽3-6mm,深2-6mm。复习胸廓出口综合征(ThoracicOutletSyndrome,TOS)•臂丛神经嵌压综合征(BrachialPlexusEntrapmentSyndrome，BPES)—————————————————PollakE.W.:Surgicalanatomyofthethoracicoutletsyndrome,S.G.O.150:97,1980.•臂丛综合征(BrachialPlexusSyndrome，BPS)—————————————————顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等。臂丛综合征120例临床分析。上海第一医学院学报，1984，11（3）；212-214。原因•胸廓出口处的斜角肌；•异常纤维带；•骨性因素；•…….•实际上，引起BPES的原因可能还更多。——新发现因素:颈横动脉对臂丛神经的嵌压。解剖学研究解剖资料与方法•福尔马泡的成人尸体43具,86侧。•男性26具52侧；女性17具34侧。•在胸廓出口处对颈横动脉和臂丛神经进行解剖。关于颈横动脉•广义的颈横动脉：浅、深两条动脉及伴行静脉。•（1）、颈横浅动脉，又称颈浅动脉、颈横动脉浅枝。多起自甲状颈干,经膈神经、前斜角肌表面，跨越臂丛神经上干走向肩后上方,解剖位置恒定。•JamesE.Anderson编著，森田茂，楠丰和，译。《グラント解剖学图谱》，第三版，医学书院。9-6、9-7、9-36、9-38、9-406。•FrankH.Netter,M.D.AtlasofHumanAnatomyCiba-GeigyCorporation.22-30•（2）颈横深动脉，又称颈横动脉。全部起自锁骨下动脉,发出后立即从臂丛神经的干、束之间穿越，走向肩后上方,与臂丛神经关系密切，走行中变异较大。研究•1、颈横浅动脉（颈浅动脉）：是否存在、出现的侧别、出现率；•2、颈横深动脉（颈横动脉）：是否存在、出现的侧别、出现率；•3、两条动脉的起始、走行、外径；•4、两条动脉与臂丛神经的交角、与臂丛神经的关系；•5、颈横血管是否与臂丛神经接触，接触点的部位、嵌压后压迹的宽度。结果动脉出现情况出现起点侧条出现率(%)甲状颈干锁骨下动脉左31+174.42301右36+288.37353颈横浅动脉总67+381.40664左33+486.05035右39+295.35036颈横深动脉总72+690.07071两条血管外径情况00.511.522.53颈横浅动脉颈横深动脉LRTotal穿越臂丛情况穿越臂丛的情况（侧）侧C5-6C6-7中干前后股C7-8C8-T1下干下左右颈横浅动脉总全部从上干前上方跨越左1157623右0214912颈横深动脉总139131735与臂丛的关系外径与臂丛成角距离臂丛侧(mm)（度）(mm)左2.10±0.8575.48±17.8126.90±6.14右2.58±0.6979.34±15.6523.57±8.15颈横浅动脉总2.65±0.7677.57±16.7624.78±7.15左2.71±0.7276.14±17.245.22±3.91右2.52±0.8077.31±25.524.48±4.30颈横深动脉总2.75±1.6677.18±21.954.89±4.13颈横浅动脉(颈浅动脉)•86侧中出现率81.40%。66条起自甲状颈干，占94.29%；4条起自锁骨下动脉；•3具标本出现双颈浅动脉（其中1例在左侧，2例右侧），均起于甲状颈干；•在缺如颈浅动脉者中有4具的同侧出现了双颈横深动脉；•所有颈浅动脉均从C5神经或上干前上方跨越；•与臂丛神经紧密接触者21侧（30.00%）；在神经上留下明显压迹者9例，左侧5例；右侧4例，占12.86%。压迹宽度3-6mm，且压迹较浅，动脉与神经之间有一层脂肪和疏松结缔组织。•颈浅动脉跨越斜角肌•颈浅压C5与膈神经•颈浅粗颈深细•双颈横粗、颈横深动脉细颈横深动脉•全部起于锁骨下动脉。走行位置不恒定，86侧中出现79条颈横动脉（出现率90.07%）；•73条从臂丛神经之间穿越，占93.59%。从臂丛神经根、干之间任何处穿越的都有，甚至13条从C7的前后股之间穿越；•5条动脉从下干下方通过，血管呈弓弦状从后下方将臂丛下干兜起，与臂丛神经关系极密切；•C6-7、C7-8穿越者达69条，占88.46%（包括穿越中干前后股之间的13条）；•有42条动脉与臂丛神经紧密接触（占53.85%），在神经上留下明显压迹者11条（占14.10%）,左7条,右4条。受压神经中、C75侧、C86侧，压迹宽度3-6mm不等，但压迹深达2-6mm。••颈深穿越臂丛1•颈深穿越臂丛2•颈深穿越C7前后股•颈横动静脉穿越、压迫上干与中干前股•剪断提起颈横深动脉：外侧束起点受压•切除动、静脉可见臂丛神经上的压迹DSA与小斜角肌双嵌小斜角肌DSADSA与小斜角肌双嵌下干小斜角肌DSA临床资料•5例患者。男2例，女3例。年龄28-46岁，平均34岁，职业：办公室职员4人，接线员1人。主诉均为右肩背痛、患侧肩外展力弱。4例有患侧尺神经（以环、小指为主）主观感觉麻木，5例均有患侧肩背疼痛与感觉障碍，夜间加重。检查•患侧肩胛背神经支配区（肩胛骨内上角与脊柱之间区域）明显压痛，患侧小指及环指尺侧感觉明显迟钝，患侧Wright试验均阳性，且在患侧做Wrihgt试验时将其头后扬牵引向对侧时，能引起患侧小指及环指尺侧的放散麻痛。•肩胛背部压痛区术中所见•患侧均存在颈横浅动脉与颈横深动脉。•颈横浅动脉起自甲状颈干，走行中与臂丛神经不发生关系。•颈横深动脉均起自锁骨下动脉。•手术切口颈横深动脉•2例自起点走行约5mm后从C6-7之间穿过，动脉与臂丛神经成角约80度，在C7、C8神经前上方与其密切接触，当动脉向后、上方移动时，将构成对C7、C8神经的嵌压；•3例自起点走行约5mm后穿越C7-8之间，与臂丛神经成角约80度，从C8神经前上方经过并向后下方嵌压该神经。•颈横浅术中显示：动脉从臂丛前上方跨越，但动脉与神经之间有一层疏松结缔组织相隔。•颈横深术中显示，动脉从C7-8之间穿越，将C8压于其下。处理•结扎、切断颈横深动脉，松解C6、C7、C8神经根及中、下干周围，并神经外膜下及其周围注射甲基强地松龙琥珀酸钠（MethylprednisoloneSodiumSuccinate）20mg。•术后次日，患者颈肩疼痛完全消失，在2-3日内手指麻木症状逐渐消失。随访时间9-18月，均无复发。讨论1、关于颈横动脉解剖学名称•颈横动脉的描述甚少，甚至还有混乱。•广义的颈横动脉其实包括起源不同的两条血管：颈横浅动脉与颈横深动脉。•颈横浅动脉的命名基本一致：对起自甲状颈干第一支，经膈神经和臂丛神经表面走行的动脉，多数称为颈浅动脉，但也有人称为颈横动脉。•Keith描述的颈横动脉起自甲状颈干第二支，起于甲状颈干第一支、向外后方走行的被称为肩胛上动脉。•Keith描述的颈横动脉与肩胛上动脉。•James描述的颈横动脉•James描述的颈横动脉深枝•解剖发现：Keith描述的起于甲状颈干第一支、向外后方走行的“肩胛上动脉”在86侧尸体中仅出现3条，占3.49%。我们认为，这其实是“双颈浅动脉”，而不是肩胛上动脉。肩胛上动脉应起于锁骨下动脉，在颈横动脉起点远端发出。•颈横深动脉有几个名称：大多数称为颈横动脉，James等称其为肩胛背动脉或颈横动脉深枝，有人也称为颈横动脉。•James称之的颈横动脉深枝或肩胛背动脉2、两条动脉应用解剖学意义•尚未发现有人对这两条进行过应用解剖学研究，也未发现有研究它们与臂丛神经关系的报道。•研究发现：这两条动脉在走行过程中与臂丛神经的关系非常密切，尤其是肩胛背动脉在走行中穿越臂丛神经，有时会造成对神经的嵌压。3、结扎颈横动脉后的影响•肩胛上、下动脉、旋肱动脉等对同一区域均有交通血管支持。根据代偿完全性处理原则，结扎这两条动脉后，不会因其供应的中断而对其受区产生影响。4、胸廓出口概念与解剖意义•Pollak：解剖学上胸、颈、腋区包括三个连续的狭窄通道:胸廓出口、肋斜角肌裂孔和肋锁通道，其中前者和后者为骨性通道。其中任何一处狭窄便会导致。•Roos：颈胸廓出口存在九种异常的纤维肌肉索带，认为是造成TOS的重要软组织因素。•顾玉东：“臂丛综合征（BPES）”新概念。分析120例此征的病因中软组织因素共72例，占60%。认为软组织影响是引起BPES的重要因素。•陈德松：小斜角肌与前、中斜角肌起点的研究，将软组织嵌压BPES病因学分析带入了一个新阶段。5、问题•以往对于BPES的研究：考虑胸廓出口路途中的障碍物为主；•胸廓出口中内容物相互间的干涉和影响所导致BPES，尚未引起重视。•颈浅动脉与颈横深动脉：不构成胸廓出口但却位于其中，与臂丛神经关系极为密切。•我们认为：•（1）、TOS的病因不仅限于其“出口”的狭窄，胸廓出口中的任何软组织，甚至其内容物均可以导致TOS或BPES；•（2）、与神经关系密切的血管同样可以对神经造成嵌压。谢谢！THANKYOU！