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肩部局部解剖肩部的前面体表肩部的后面体表7肩部的上面体表腋区的体表肌腱袖：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、头静脉三角胸肌沟三角肌胸大肌肩前区和腋区三角胸肌三角臂筋膜胸筋膜主要前屈肌：三角肌前部喙肱肌辅助前屈肌胸大肌锁骨部肱二头肌长头主要后伸肌：背阔肌大圆肌三角肌后部辅助后伸肌：胸大肌肋部肱三头肌长头小圆肌主要外展肌：三角肌中部冈上肌辅助外展肌：三角部前后部前锯肌主要内收肌：辅助内收肌：胸大肌三角肌前后部、喙肱肌背阔肌肱三头肌长头、大圆肌主要内旋肌：辅助内旋肌：肩胛下肌三角肌前部、胸大肌背阔肌、大圆肌主要外旋肌冈下肌、小圆肌辅肋外旋肌三角肌后部肩部:腋区（一）腋窝的构成2.腋窝底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜1.腋窝顶：锁骨中1/3、第1肋外缘、肩胛骨上缘胸廓出口综合征3、腋窝壁前壁：胸大、小肌及其喙锁筋膜；后壁：肩胛下肌、大圆肌和背阔肌下缘；外壁：肱骨内侧面及肱二长头肌；内壁：胸廓的外侧壁（1~6肋骨，前锯肌）4、腋隆前隆：喙肱肌+肱二短头肌。中隆：腋血管神经束。后隆：肱三长头肌内侧头。腋动脉及肱动脉体表投影（二）腋窝的内容（content)腋动脉以胸小肌为标志分为3段。1、胸最上A、胸肩峰A；2、胸外侧A；3、肩胛下A，旋肱前、后A123654（二）腋窝的内容（content)臂丛神经依据腋动脉在胸小肌后的位置关系分成3束。C5C6C7C8T1上中下外侧束内侧束后侧束正中神经内侧根正中神经外侧根肌皮神经尺神经腋神经桡神经根干股束支上干颈6颈7颈8胸1颈5中干下干前股后股前股前股后股后股外侧束后束内侧束正中神经外侧根肌皮神经腋神经桡神经正中神经内侧根尺神经四边孔、三边孔由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔：（旋肩胛血管）；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间四边孔：（腋神经及旋肱后血管）旋肩胛前动脉腋神经和旋肱后A肩部局解肩部局解分肩前、肩后、肩上、腋区。一、肩前区（一）范围：肩关节前方，指三角肌区前部。（二）表面解剖：三角肌及头静脉。（三）分层解剖：1、皮下层皮下层：（1）筋膜/胸筋膜：覆盖胸大肌。\臂筋膜：覆盖三角肌。（2）皮神经：肱骨上外侧、中间、内侧神经。（3）三角胸肌三角：沟上端连接锁骨下缘。（4）三角肌沟及头静脉：为肩前手术入路标志及追寻腋血管的向导。2、肌层1、浅层、外：三角肌，起于锁骨外1/3，肩峰，肩胛冈；头静脉止于肱骨三角肌粗隆。内：胸大肌，起于锁骨内侧半，胸骨及上6个肋软骨腹直肌鞘前层；止于肱骨大结节嵴。2、深层外：由内向外依次有喙肱肌、肱二头肌短头、肱二头肌长头。喙突中点内：胸小肌（起于3~5肋前端），止于喙突，为手术中定位标志。3、血管、神经腋血管神经束经锁骨中1/3、经喙突内下方一横指处入腋。（1）静脉：腋静脉位腋动脉内侧。（2）动脉：腋动脉位腋静脉外侧，被臂丛围绕，3、血管、神经第一段：1.32cm胸最上动脉：分布1~2肋胸肩峰动脉：粗。发锁骨支、肩峰支、三角肌支、胸肌支第二段：2.74cm胸外侧动脉：第三段：7.36cm肩胛下动脉：旋肩胛动脉；胸背动脉旋肱前、后动脉：3、神经（3）神经A、臂丛神经：（五根、三干、六股、三束）干：居斜角肌间隙，股：位锁骨中1/3后方及第一肋上面，束：起自第一肋外缘，伴腋动脉入腋，皆发出分支。3、神经a.外侧束：由上中前股组成，分正中神经外侧根、肌皮神经。b.内侧束：由下干前股组成，分正中神经内侧根、尺神经。c.后束：三干后股组成，分桡神经、腋神经。二、肩后区二、肩后区（一）范围：为肩关节后方的部位，为三角肌后沿，肩胛骨的范畴。（二）表面解剖：肩胛骨平2~7肋1、肩胛冈及冈上、下窝(1)上窝：上部为斜方肌上方纤维，下为冈上肌(2)下窝：三角肌后纤维、冈下肌二、肩后区3、肩峰4、冈根：平T3棘突5、上角及内侧缘中下部：肩部疾患之痛点。6、下角及肩胛胸臂间隙：上臂在体侧时最大，上臂前伸时封闭。二、肩后区（三）分层解剖：1、皮下层：皮肤较基厚、与皮下组织紧密连接。深筋膜以冈下筋膜厚而坚韧，三角肌、斜方肌、背阔肌、大方肌的筋膜很薄（1）皮神经：位肩胛骨的内侧缘及上方、外下方。内侧：有T1~6胸神经后支的内侧支（T3最长），管理肩胛区感觉。二、肩后区•上方：锁骨上外侧皮神经。肝、胆、膈疾患常通过此神经反射至右肩的皮肤，引起该处皮肤过敏。•外下方：臂外侧上皮神经（为腋神经的终末皮支）于三角肌后缘尚3/5与下2/5交界处穿出深筋膜。心脏疾患通过此神经反射至左肩。•（2）皮血管：旋肩胛动脉、静脉的皮支，最粗，经三边间隙出皮下。二、肩后区•2、肌层：•（1）浅层（以冈为界）•A内侧：斜方肌及菱形肌腱质区。•B外侧（由上自下)•①三角肌：以薄层腱膜起自冈下缘。•②冈下筋膜：厚，附着于骨缘，供冈下肌浅纤维起始，并包罩该肌于骨纤维鞘中。•③大圆肌（于小圆肌、肱三头肌长头形成三边孔、四边孔）•大菱形肌及听诊三角。斜方肌肩胛冈三角肌小园肌长头背阔肌大园肌冈下肌腹斜方肌腱二、肩后区•（2）深层•1、冈上肌：极厚；中部断面呈三角形。•2、冈下肌：•3、小圆肌：构成三边孔、四边孔。•（3）内侧缘：①肩胛提肌②小菱形肌③大菱形肌二、肩后区血管、神经3、血管、神经（1）血管a.肩胛上动、静脉：位肩胛冈的中外1/3处。缘自甲状颈干动脉、沿肩胛舌骨肌深面达肩胛骨上缘，经冈上窝绕冈盂切迹入冈下窝，参与肩胛动脉网。b.颈横动脉（绕肩胛骨上角升、降并分出）浅深支：三、肩上区（一）范围：为肩关节上方及内侧的部位。前界锁骨，后界肩胛冈；内界颈根，外界肩峰。包括颈外侧区、肩胛上区和肩峰区。三、肩上区表面解剖（二）表面解剖：1、向内开口的“V”形2、体表标志三、肩上区分层解剖（三）分层解剖1、皮下层（1）皮神经：为内侧，锁骨上神经。（2）皮血管：肩峰网，位肩峰区，细小，密集。锁骨上、下缘有较多血管，如：颈外静脉：位胸锁乳突肌后缘。肩胛上动、静脉：位锁骨后缘。头静脉：位锁骨外1/3前缘。斜方肌肩胛冈肩峰三角肌锁骨胸大肌三、肩上区分层解剖2、肌层（1）浅层前侧内：胸大肌外：三角肌后侧：斜方肌后侧：冈上肌，经肩峰下止于大结节。肩胛提肌：位前踞肌内缘。外侧：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下缘。三、肩上区分层解剖•（2）深层•后侧：冈上肌，经肩峰下止于大结节。•中间①前踞肌：位冈上肌内缘，起于肋骨，止于肩胛骨上角。②肩胛提肌：位前踞肌内缘。•外侧：肩胛舌骨肌下腹，止于肩胛下缘。小结一、血管肩部动脉主要位于肩前区（一）肩前部的动脉均来自锁骨下动脉，可分锁骨区及肩前区。1、锁骨区锁骨下动脉甲状颈干动脉(1)肩胛上动脉：向后经冈外1/3处至冈下窝入冈(2)颈横动脉-浅支、深支-向后，行于肩胛骨内缘。小结2、肩前区：为腋动脉分6支胸最上胸肩峰：粗分肩、三、胸、锁共4支。胸外侧动脉：肩胛下动脉：分出胸背动脉、旋肩胛动脉。旋肱前动脉旋肱后动脉小结（二）肩后部的动脉均来自前侧的锁骨下动脉。1、上部：来自甲状颈干的肩胛上动脉、颈横动脉走行于肩胛部外1/3几内缘。2、下部：三边孔有旋肩胛动脉穿出，四边孔有旋肱前、后动脉。小结二、神经（一）颈丛（c1--4前支）1、皮支：颈横神经、锁骨上神经。2、肌支：分胸锁支、斜角肌支、斜方肌支、肩胛提肌支等。3、膈神经：沿前斜角肌浅面向内下斜行，经锁骨下动、静脉之间入纵隔。4、副神经：支配胸锁乳突肌、斜方肌。小结（一）臂丛:五根、三干、六股、三束五根：颈5、颈6、颈7、颈8、胸1三干：上干、中干、下干六股：前三股、后三股三束：外侧束、内侧束、后束肩部的手术入路•肩部的手术入路•一、肩关节前上内方切口（肩前内侧入路）•（一）适应症•1、肩关节病灶清除和融合术•2、肱骨外科颈骨折伴肩关节脱位切开复位术•3、陈旧性肩脱位切开复位术•4、肩关节习惯性脱位修补术•5、人工肱骨头置换术•6、肱二头肌长短头断裂修补术肩部的手术入路手术步骤1、切口：起自肩锁关节前侧，沿锁骨外1/3前缘向内，再沿三角肌前缘延伸至中下1/3交界处为止。肩部的手术入路2、显露头静脉：牵开皮瓣后，于三角胸肌沟中找寻并分离。（头静脉可行于深部或缺如）肩部的手术入路3、切断三角肌锁骨头：沿锁骨切断远段牵向外方，显露胸肩峰动脉，远侧显露胸大肌抵止腱。肩部的手术入路4、显露喙突：结扎或牵胸肩峰动脉向上方，切断胸大肌上部抵止腱，将三角肌、胸大肌牵向两侧，显露喙突及肱二短、喙肱腱。5、显露肩胛下肌：（距喙突尖1cm处）切断喙肱、肱二短腱并翻向下方，即可显露。肩部的手术入路6、显露关节囊：切断肩胛下肌并牵向内，外旋上臂，显露关节囊。7、显露关节腔：穿刺抽吸无误后，“十”字切开关节囊。三角肌肩峰支头静脉胸大肌三角肌胸大肌头静脉肩峰支三角肌支胸肌支三角肌胸大肌肩峰支三角肌支胸大肌腱喙突肱二头短喙肱肌胸小肌胸小肌肱二头短喙肱肌肩胛下肌肌皮神经12肌皮神经腋神经肱二头长头关节囊肩胛下肌肱骨头肩部的手术入路术中注意点1、切口定位准确，锁骨段勿过短或过长，以绕过喙突为宜。2、胸、三交界处应成弯弧，不能成直角或锐角。3、锁骨、头静脉、喙突是术中的重要标志。肩部的手术入路术中注意点4、三角肌不应切口过低，避免影响显露喙突。伤及肌皮神经。5、喙肱肌、肱二短应在腱质部切断，太低恐伤深面的血管神经。6、肩胛下肌位肩关节前下方，喙肱肌深面。肩部的手术入路二、肩上方弧形入路（军刀状切口）（一）适应症1、肩锁关节手术2、肩袖及肩峰下滑囊手术3、肩关节后部或肩关节后脱位手术4、肩关节融合术肩部的手术入路手术步骤1、切口：呈倒U形。从肩胛冈的外1/2起，沿肩胛冈向肩峰端延伸，再沿锁骨外1/3前缘向内顺三角肌前缘向远端延伸，直到三角肌中、下1/3交界点为止肩部的手术入路2、将三角肌起点从暴露的肩胛冈、肩峰、锁骨上切开剥离，然后沿三角肌前缘，避开头静脉顺肌纤维方向分开显露肩峰、肩锁关节：将皮瓣向上、下牵开即可。如欲行肩锁关节手术，皮瓣向上多剥离；如欲行肩峰手术，皮瓣向下多剥离。肩部的手术入路4、显露肩袖：翻开切断的三角肌，避免伤及腋神经及旋肱后血管，暴露附着于肱骨大、小结节的肩袖；肱二头肌长头和喙突及关节囊。5、显露关节：横切肩袖及关节囊，显露关节腔、肱二头肌长头腱。肩锁关节肩峰三角肌三角肌三角肌肩峰网肩锁关节三角肌肩峰下滑囊冈上肌冈下肌小园肌肩胛下肌腋神经肱骨头长头肌腱肩部的手术入路三、肩关节前方弧形切口（一）适应症1、肩锁关节及锁骨手术2、肩峰下滑囊手术肩部的手术入路（四）手术步骤1、切口：自肩峰至锁骨中1/3止。2、显露肩峰及斜方肌、三角肌：牵开皮瓣即可。3、显露肩锁关节及锁骨：沿肩峰及锁骨切开斜方肌、三角肌，切开骨膜，作骨膜下剥离，即可显露关节及锁骨。肩部的手术入路（五）术中注意点1、沿骨骼部位进入。2、切断三角肌时应谨慎操作。肩部的手术入路四、肩后方入路（一）适应症1、肩胛骨肿瘤切除2、肩胛骨骨髓炎病灶清除3、肩关节后部手术（二）麻醉：插管全麻（三）体位：俯卧肩部的手术入路（四）手术步骤1、切口：自肩峰后角至肩胛冈中内1/3交点处，再转向腋后壁上方二横指.2、显露肩胛冈：向内外侧牵开皮瓣，即可显露肩胛冈、三角肌后部、冈下筋膜。肩部的手术入路3、切断并向外翻开三角肌：显露冈下肌及小圆肌，肱三头肌长头、腋神经及旋肱后动静脉。4、显露关节囊后壁：切断冈下肌、小圆肌并牵向内侧，即可显露关节囊后壁，肱三头肌长头，四边孔。肩部的手术入路5、显露肩关节：按需要切开关节囊，显露肱骨头、关节腔。如欲显露肩胛骨，沿冈上、下作更多剥离。肩峰肩胛冈三角肌后冈下肌小园肌大园肌小园肌大园肌腋神经旋肱后AV肱二头肌长头冈下肌小园肌腋神经旋肱后AV冈下肌肱二头肌长头关节囊后壁肩胛上动脉旋肩胛动脉腋筋膜胸大肌背阔肌尺神经前臂内侧皮冈下肌胸背动脉旋肩胛动脉肱静脉尺神经肱二头肌喙肱肌外侧束内侧束正中神经肱动脉肌皮神经肌皮神经腋神经肩胛下肌肩胛下肌肩胛下肌关节囊肱骨头四腋区分层解剖（三）分层解剖：1、皮下层：（1）皮神经：由前向后依次有肋间壁神经、壁内侧皮神经、2--4肋间神经外侧皮支。（2）皮静脉：贵要静脉、胸外侧静脉、胸腹壁静脉（3）淋巴结：分外群、前群、后群、中央群、和胸肌间群。四腋区分层解剖2、肌