现代口服避孕药的非避孕应用

现代口服避孕药的非避孕用途北京协和医院妇产科田秦杰•孕激素抑制垂体分泌促性腺激素：抑制排卵;转变内膜：腺体分泌，间质蜕膜样萎缩•雌激素增生内膜:防止突破性出血；抑制垂体分泌促性腺激素COC的成分及作用孕激素分类黄体酮TrimegestoneDrosperinone屈螺酮Medroxyprogesteroneacetate(MPA)甲孕酮megestrolacetate甲地孕酮chlormadinoneacetate醋酸氯地孕酮cyproteroneacetate醋酸环丙孕酮Norethindrone(estranes)炔诺酮Norethindroneacetate(NETA)醋酸炔诺酮norethynodrel异炔诺酮lynestrenol去氧炔诺酮ethynodioldiacetate双醋炔诺酮Levonorgestrel(gonanes)左炔诺孕酮desogestrel去氧孕烯norgestimate炔诺肟脂gestodene孕二烯酮19-nortestosterone19去甲睾酮17-hydroxyprogesterone17羟孕酮19-norprogesterone19去甲孕酮天然合成现代新型短效口服避孕药的种类药物炔雌醇(μg)孕激素(mg)孕激素种类妈富隆300.15去氧孕烯敏定偶300.075孕二烯酮达英-35352.0环丙孕酮特居乐30/40/300.05/0.075/0.125左炔诺孕酮美欣乐200.15去氧孕烯优思明303屈螺酮1.AUB-O（功血）2.PCOS3.内异症,腺肌症4.人流术后的应用5.简单型增长过长6.高促性腺素闭经7.原发性痛经8.月经过多9.子宫肌瘤10.经前综合症11.盆腔炎症12.多毛症,痤疮13.卵巢功能性囊肿14.乳腺良性肿瘤口服避孕药的治疗作用其他：预防宫外孕、辅助生殖、预防OHSS……1.AUB-O（功血）•定义-指排除全身及生殖道器质性病变、因不排卵或稀发排卵引起的子宫出血-是由神经内分泌功能失调造成的•分类根据排卵的有无分为A.无排卵型功血B.排卵型月经失调无排卵型AUB—病因•青春期：中枢发育不全为主•围绝经期：卵巢反应不良为主•生育期：内、外环境刺激影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能的稳定:PCOS、高PRL长期无排卵见于某些内分泌疾病无排卵AUB的发病机理生殖内分泌轴未完全协调无排卵、无孕激素分泌雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜内膜部分脱落，部分未脱落持续、大量出血无排卵AUB的临床表现•阴道出血：完全无规律的子宫出血–出血间隔时间：可长可短–出血持续时间：可长可短–出血量：可多可少•其他：–贫血–BBT单相无排卵AUB的处理•止血：–内膜脱落法–内膜修复法–内膜萎缩法：孕激素、OC•调节周期：–诱导排卵–定期黄体酮撤退–避孕药内膜萎缩法•口服避孕药止血：适用于HB80g/L，一般情况较差者•OC3片/日X7天2片/日X7天1片/日X7天无排卵型AUB的治疗调整周期青春期孕激素周期治疗雌、孕激素周期治疗口服避孕药周期治疗更年期口服避孕药周期治疗－慎用孕激素周期治疗雌孕激素周期：有更年期症状者1HormRes2001;569suppl1):82-85HenryG.Burger,PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement:Estrogen;终止淋漓出血出血量不多，淋漓不净复合型OC1片，qd×21天；建议治疗3-6个周期排卵型AUB的治疗原则•月经过多：内膜萎缩治疗-OC•排卵期出血：一般仅给对症止血治疗或抑制排卵-OC•经前出血：可在出血前补充孕激素或HCG，也可在早卵泡期用CC改善卵泡发育及黄体功能-OC•月经期长：在月经第5～7天起给小剂量雌激素帮助内膜修复，或氯底酚促卵泡正常发育，在前一周期的黄体期用孕激素促使内膜规则脱落-OC妈富隆—减少经量BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4010203040506070800123456少多中周%图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化(%妇女，n=11,605)周期妈富隆—控制月经天数图:同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化(%妇女,n=11,605)BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-40204060801000123456464~6??%周期2.痛经•经期前后或行经期间，出现下腹部痉挛性疼痛，可伴有全身不适–继发性痛经(II度)•子宫内膜异位症•盆腔炎•子宫畸形•腺肌病、内膜息肉•其它–原发性痛经(I度)•内膜管型脱落（膜性痛经）•子宫发育不全•子宫屈曲或颈管狭窄•不良体姿及体质因素•变态反应状态及精神因素原发性痛经•我国1988年发病率36.1%，瑞典1982年数据72%•与年龄密切相关：16~18岁82%，育龄期40%，50岁20%；•已分娩、OC者痛经发病率低；初潮早、经期长、经量多者痛经重；•大多数女性在初潮后前3年内有痛经现象–对美国青春期女性的调查:60%患有痛经，有14%造成误学–对土耳其青春期女性的调查:有25.6%造成误学原发疼痛机制•子宫内膜前列腺素浓度升高•子宫肌纤维收缩原发性痛经－治疗方法•水杨酸类等；•口服避孕药–抑制排卵；–纠正雌孕激素失衡状态；–抑制PG合成；•前列腺素合成酶抑制剂，消炎痛等；•钙离子拮抗剂，尼弗地平等；•腹腔镜下子宫神经部分切除术。OCs改善原发痛经的机理•通过OCs抑制排卵，减少子宫内膜产生的前列腺素。•通过减少经量，从而减低经血中的前列腺素。•用法：OC3－6周期痛经•所有激素避孕药均可减少或消除痛经，并能减少前列腺素的产生和释放。•一项在青少年中进行的随机安慰剂对照临床试验显示，低剂量口服避孕药比安慰剂更能有效缓解痛经相关的疼痛（P=0.004）。治疗3个周期后，低剂量口服避孕药的使用者疼痛水平降低（P=0.02），并且需要较少的止痛药物（P=0.05）3.单纯性增生1.抑制H-P-O：E2在早卵泡期水平2.萎缩内膜：选择“P”3.保持周期：撤退性出血4.连续抑制：1-2片/天*40+天5.用药期限：取决“过长”范围、程度、贫血、E2水平、内膜厚度6.随访：内膜活检7.转入：•孕酮类调整周期性•诱发排卵4.高促性腺素闭经1、抑制H-P2、减少卵巢应激状态3、增加E-R，FSH-R4、保持周期，防止萎缩5、防止低雌素症状6、防止骨丢失（EE30ug/d)7、心理治疗，生活质量5.治疗PCOS的作用1、抑制H-P2、LH下降3、泡膜细胞合成T减少4、防止内膜增生过长5、萎缩内膜，在早卵泡期水平，保持“月经”6、缩小卵巢,为诱发排卵准备7、长期治疗8、INS—IR无效9、协同减肥短效口服避孕药治疗PCOS机理雌激素卵巢缩小卵巢局部雄激素浓度改善高雄激素体征·控制月经周期·阻止子宫内膜增生血LH避孕药肝脏SHBG卵巢雄激素产生血游离睾酮多毛症女性的男性荷尔蒙参数变化从基准点至疗程6的变化-100-50050100150200250300性激素结合球蛋白水平游离睾酮游离雄激素指数基于标准点的变化率Escobar-Morrealeetal.2000*p0.001(样本=16)***0102030405060708090100疗程3疗程6疗程3疗程6女性的比例持续新生消失Marvelon对于痤疮和皮脂溢的影响皮脂溢(样本=917)痤疮(样本=1021)BilottaandFavilli1988治疗前第三周期20015010050N=100*p0.001**p0.05***治疗前第三周期20015010050N=10*p0.0010*150mg去氧孕烯+30mgEE(妈富隆)30mgEE分别与150mg去氧孕烯和150mg左旋18—甲基炔诺酮复合的效果150mgLNG+30mgEESHBG，FT的生物效应-20020406080100醋酸环丙孕酮地诺孕酮屈螺酮醋氯地孕酮去氧孕烯孕二烯酮常用孕激素抗雄激素活性的比较抗雄活性比较(Hershberger测试)OC在PCOS不孕症中的应用•36岁、对CC不敏感的PCOS•雄激素偏高可先用3－6个月OC促排卵治疗自然排卵妈富隆治疗PCOS•PCOS139例，共计198个周期观察组：经Marvelon前期治疗（2-3个周期）后，再诱导排卵对照组：直接诱发排卵组别例数促排卵例数促排卵周期数促排卵周期排卵率促排卵患者妊娠率观察组735911073.64%(81/110)49.15%(29/59)对照组666613357.89%(77/133)31.82%(21/66)中国综合临床2006；3（22）2696.子宫内膜异位症，腺肌症的特点1、雌激素依赖性2、痛经、月经量多、不孕3、进行性，复发性4、良性恶变率低5、治疗的关键降低雌激素OC-子宫内膜异位症/腺肌症1、抑制排卵2、降低E2，早卵泡期水平3、病灶不同程度萎缩，功能下降4、PG下降5、保持“月经”，解除症状6、防止病灶发展，观察7、长期应用8、随访：病灶，血脂，血凝，肝肾功能9、复发内异症常用药物的作用NotreatmentOralcontraceptive类固醇GnRHagonistFSHLHFSHLHFSHLHFSHLHEndometriumMenstrualdebrisEndometriosisProgesteroneProgestinEthynylestradiolDanazol/MPAEstradiolDaysofcycleMonthsoftreatment子宫内膜异位症治疗美国妇产科指导手册建议：子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药（不欲生育者）子宫内膜异位症/子宫腺肌症相关性下腹痛•临床上使用激素避孕药的目标应该是达到无月经出血的状态。•可以通过雌/孕激素复合避孕药的“长周期”方案或LNG-IUS实现•使用激素避孕药达到闭经后，可以获得个别的最大抑制作用，但并不是去除子宫内膜异位病灶口服避孕药配伍消炎痛系统治疗子宫腺肌症的效果口服避孕药配伍消炎痛系统治疗子宫腺肌症的效果•已确诊子宫内膜腺肌症患者50例•口服短效避孕药（1号）：月经第5日开始，1片/天*22天，持续12个周期•消炎痛月经第1天，25－50mg/天*5天，3周一疗程结果1.对子宫腺肌病病灶的影响–9周期后：病灶缩小12％–12周期后：病灶明显缩小16％–压痛或触痛与初诊相比明显减轻2.对月经的影响–经量减少，经期缩短3.对痛经的影响–痛经症状均明显好转7.经前期紧张综合征（PMS）•屈螺酮有较强的抗盐皮质激素作用。对遭受PMS折磨的女性，如果希望避孕，可以选用含屈螺酮的口服避孕药。•已证实，含有3mg屈螺酮和30μg炔雌醇的复合制剂可有效减轻PMS•此外，可选择含低剂量雌激素的OC：美欣乐经前期紧张综合征（PMS）•一项前瞻性RCT分别采用含有3mg屈螺酮/30μg炔雌醇的复合制剂和含有150μg左炔诺孕酮/30μg炔雌醇的复合制剂，均证实是对PMS有效的。•但含屈螺酮的制剂对于PMS的治疗效果明显（P0.0001）优于后者经前期紧张综合征（PMS）•优思明可以导致轻微的尿钠增多和轻度的肾素-醛固酮系统代偿，导致体重和血压的轻度下降，这在使用含屈螺酮避孕药的“长周期”治疗中改善更多亚群：经前期综合征Serfatyetal.EurJContraceptReprodHealthCare1998;3:179-18901020304050治疗前第1周期第3周期第6周期%妇女美欣乐(n＝467)8.绝经前和围绝经期•绝经前和围绝经期（年龄40~52岁）会出现一系列的问题：–包括经常性月经周期紊乱–频繁的月经量过多/子宫出血–更容易有卵巢囊肿–频发的PMS–持续性痛经–开始出现更年期症状–并需要安全的避孕方式•所有这些问题都可以通过激素避孕药的使用来解决绝经前和围绝经期•多主张选用基本上是非口服的激