COC与ODB治疗功血

COC与ODB郑州大学附属郑州中心医院AUB：PALM-COINE形态学原因P：息肉A：子宫腺肌症L：子宫肌瘤M：恶性非形态学原因C：凝血异常O：排卵异常E：子宫内膜增生I：医源性N：未分类ODB的概念DUB：功能失调性子宫出血ODB：排卵功能障碍性子宫出血ODB取代DUB排卵功能障碍性子宫出血ovarydysfunctionalbleedingODB的特点无周期性长短不定多少不定无规律，多数不易自止偶有大量出血，贫血休克定义功能性子宫出血ODB的分类无排卵型(70-80%)：出血失去规律性。好发人群：青春期、绝经过渡期有排卵型(20-30%)：尚有规律月经周期好发人群:育龄期雌激素突破性出血突发大量出血不能自止无排卵型ODB雌激素撤退性出血少量阴道出血淋漓不净不规则出血雌激素缺乏：围排卵期子宫内膜修复不全排卵型ODB孕激素缺乏：黄体功能不全黄体萎缩不全诊断流程确定子宫出血出血模式确认排除器质性疾病鉴别有无排卵诊断依据病史：病程及诊疗过程、停经史、月经史、婚育史、避孕措施、服药史（激素药物）、肝肾病、血液病、内分泌疾病史（甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体病变）等等全身体检：贫血貌、超重或肥胖、痤疮、性毛重、黑棘皮症，甲状腺体征、溢乳等妇科检查：确认子宫出血辅助检查：妊娠试验、血细胞、盆腔彩超、性激素（诊断性刮宫、TCT、凝血四项）出血模式月经过多：周期规则，经期长或经量过多经量过多：周期规则，经期正常，但量过多子宫不规则出血过多:周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量正常月经过频：周期缩短，月经频发排除以下疾病妊娠相关问题：各种流产、滋养细胞疾病等生殖系统疾病：肿瘤、感染、外伤、解剖异常等全身性疾病：血液病、肝肾异常、甲状腺、肾上腺、胰腺自身免疫性疾病医源性问题：IUD／IUS、药物（雌孕激素、镇静剂、糖皮质激素、三环类抑郁药、抗凝剂等）生活方式：吸毒、过劳、压力大、营养不当、锻炼过度治疗止血调经辅助生殖防止子宫内膜增生与病变止血内膜修复法内膜萎缩法内膜脱落法诊断性刮宫术辅助治疗内膜修复法雌二醇：3-5mgq6-8h血止3天后每三天减1/3的量至维持量，停药前10天孕激素撤退若减量过快造成出血，须增至原有剂量的2-3倍适用于出血长，出血量多，Hb小于80g/l的青春期患者内膜脱落法（内膜7mm出血量小）地屈孕酮10mgbid5-7-10天黄体酮针剂20mgqd3-5天MPA8-10mgqd7-10天黄体酮胶囊100mgbid10天妇康片8mgqd7-10天子宫内膜厚者可延长孕酮量适用于生命体征平稳Hb80g/l的各期患者药物非止血药内膜萎缩法（内膜7mm出血量大）妇康片：8片q8-12h，血止后每3天递减1/3至维持量（加用雌激素可以减少妇康片的用量）对肝功影响大安宫黄体酮MPA：6-10mgq8h血止后递减对肝功影响小，但效果略逊于妇康片GnRHa的应用适用于围绝经期、育龄期不用于青春期口服避孕药OC中含高效孕激素和雌激素，抑制性腺轴OC中孕激素活性较炔诺酮强18倍雌激素活性是结合雌激素的100-200倍适用于青春期、育龄期患者40岁以上患者慎用量大：3片3-7天----2片3-7天----1片15-7天量少：1片*21天COC的组成炔雌醇：抑制FSH，抑制卵泡募集优化和选择，修复内膜，防止内膜突破性出血孕激素：抑制ＬＨ，抑制排卵内膜转化，保护内膜COC妈富隆达英３５优思明炔雌醇３０ｕｇ去氧孕烯１５０ｕｇ炔雌醇３５ｕｇ醋酸环丙孕酮２ｍｇ炔雌醇３０ｕｇ屈螺酮３ｍｇCOC的作用下丘脑垂体卵巢卵泡子宫内膜•抑制FSH•抑制ＬＨ•抑制Ｅ２•抑制Ｐ•抑制卵泡募集、选择和优化•抑制排卵•抑制增长COCODB调经止血COC•早期使用孕激素，限制雌激素促进内膜生长作用，减少出血•很好的控制周期，尤其适用于避孕要求者使用COC前的思考患者目前的状态一般情况是否贫血ODB的类型患者年龄生理状态生理需求避孕要求疾病治疗宫腔镜诊刮妇检尿HCG检查内容彩超血常规内分泌检查适应症COC禁忌症慎用COC不限制使用年龄：初潮---40岁肥胖妇产科：宫外孕、流产后、痛经、盆腔炎、良性乳腺疾病、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养细胞疾病、GDM等性传播疾病慢性病：甲状腺、肝炎、癫痫、贫血、结核等COC的危险因素年龄增加肥胖增加妊娠、分娩、产后手术、制动、意外等推荐方案（协和）•止血•3片×7天，2片×7天，1片×7天，停药来月经•调经1片一天，月经第5天起，连续应用21天，停药来月经连续使用3-6个周期止血青春期、育龄期功血：出血多：需要快速止血，3片*3----2片*3----1片*15天以上，待Hb上升后撤退出血出血少：1片*21天或个体化止血围绝经期：COC慎用多采用后半周期或全周期孕激素补充实例1•患者，马**，12岁，初潮11岁，既往月经周期正常，突发阴道出血5天，加重3天。彩超无异常，血常规Hb：80，沟通后妈富隆3片*3天—血少但未停止，改用达英3片1天血止，巩固3天后—2片*5天---1片*20天停药月经第5天起，每天达英一片*21天，•服用2个周期，月经现正常•副反应及用药尴尬实例2患者，王珊，17岁，初潮14岁，既往月经周期正常，阴道淋漓出血20余天，彩超无异常，血常规无异常，沟通后妈富隆：2片*5天—血止—1片qd*4天---自行停药---大量出血----再次给予3片*5天----2片*5天---1片*20天月经第5天起，每天一片*21天，拒绝服用3个周期但随访现月经周期正常青春期治疗注意事项正处于发育期COC最多3-6个周期避免HPO抑制造成生长发育受阻可以更换为E+P或者后半周期P撤退出血COC撤退可能出血多，及时调整实例326岁，李某，月经干净后间隔7天再次少量出血3个周期。就诊时为月经第13天，彩超无异常，一般情况好未查血常规，直接用药达英-35每天1片*15天，停药来月经月经第3天开始达英-35每天1片*21天，连用3个周期实例4•46岁，李某某，阴道出血11天就诊，量多。既往1年前诊刮提示内膜增生。血常规正常，彩超内膜9mm，•计划：给予妈富隆2片*5天止血•在服药第3天血止•在服用第5天合并右侧下肢肌壁间血栓围绝经期女性？病史采集全面吗？COC适合吗？需要再次诊刮吗？更合适的方法：孕激素内膜萎缩法或脱落法？实例4的思考COC使用人群广泛发生不良事件的风险很低要警惕风险的发生诊断性刮宫术绝经过渡期病程长的育龄期大量出血药物无效需要立即止血的未婚无性生活的青少年辅助治疗妥塞敏、止血敏等雄激素宫血宁、葆宫止血等抗炎、纠正贫血和凝血功能围排卵期出血治疗：对症止血不影响健康，可以不治疗补佳乐：0.5-1-2mgqd5-7天口服避孕药经间期出血经前出血（LPD）：出血前一个周期应用药物1.CC：早卵泡期诱导卵泡发育或2.雌激素：早卵泡期小剂量补充3.孕激素：后半周期补充4.HCG：排卵前应用经期长（黄体萎缩不全）雌激素：月经5-7天小剂量修复内膜孕激素：前一周期后10-14天脱落法MPA10mg/d10-14天地屈孕酮10mgbid10-14天HCG黄体刺激：排卵后注射2000uqod3-5d经间期出血谢谢