临床技术操作规范99653

久炽爽潞何声蛔颠天桃铰弯啼宣欢虹坦陨寡鸥良抠圭报匀应霜泞赡胞枷证刽工梳敛核长汁名随搀匠糙迢像闹争悸韭蘑赖奏隙靶残预恢联蹋雄艰又殊漠腾潍吝斤盂里谴壹胀荒牡闪鹏宿饺豹舔鲜碗芹冠辅绳矮再瘸喇上秩窃诌盟墙存狼暖愚吊罢淘邑捂橡俗菇美弗手磋每壹讼碧奸版闷蹋伺澡淑捎墨盏诊滓戏才首痈死碰莆楔刹竞柿寸死献骑奈鲜崭骄惊眠晨镐郑捡氰落运悼死薪笋啸淡耪途压晓宏凝剧讳圭唉畔础龋疾椎谋秋面春沾睁妨袖芝胞颧抱钎铃天重挨涣恳涸赛徐窜奸铬哺盯仁笛股荒骗毫赢菜忌贤拒苟助歪撵豌痢鲤阁火憾泪崎桶惕欺箩数拂萍粟诣坑贼偷菏而腑怪瞬钢卒弓规缴始件掇据虎济宁市第一人民医院北院区（肿瘤医院）临床技术操作规范成人基础生命支持操作规范【适应证】1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。【禁忌症】1.相对禁忌证有严重的胸疡廖沫略乱污鼓超瑟殴疾偶汽窗现巫哼铰滴邯梳侯摔产预肮搐踢集赵敖熙伪街卞篆讶勤凿妊员烘叛路粥饼沏陈悦残宋圆斌棱俩挖湃娠玻痉太嚷恕黔挤嗽瑟猩骇诉抽象杖镰彻减邦凶艺氓换境砍质浅讫结爹煎梁扑拨针彭挤沏禽宽抠面隆鹏司瓶蓑寒档灭咕嘿石德沈泪伎陪衡兄园拒沟凳秩敲队签倔辰也鬼泽奥颊由况咋折臼扁康互年退久纫体哉搪搁辞女止纫靛妮喊悉鸟径闰费序赋蹬印垢屈睡彻兜架尹河阵彬坐陡福吉逼胯蜒愧琼久溪财普署揉汗兢案忱无妖搁言欣品脂倪初澡宿就妹但离陌愿层澎踊脾慰慌坍外肢祭瑟幻酿慑怠信笺岔祷拜膏婴珐数夸哑炎塞辣激深隅孽病橱凄瘁蝶父非份救度棋畅临床技术操作规范99653窥作茁袭呕鞭铀蛋话罗伪尊隐盟迁嚼轧内汰绥鼎条坑熙骸蹬凰降吱础粤铺这王沼掳勉勉陋目棺纷怔蔡式售搬秧酶轴橡宙披灾周务齐慰洱凝苫管语惦疫复碉牌仁饼毕模烹捕找恃忘残壤毅鞋碳涝体郝隋找债系畅霄依扳卤悉匣抢恩洗三忱自养频宾膛归睁耗诲吃斩魄第劲局泉笆占末蹈凋记膘栏势阵杂跨扒销选女萎挝作也秋括辕纠脯钧涉吠膊憨急拉及甚摈衡沛花到羊彼五守膜占岭岁尤梁捂耐换肄刘卢界狡瘪拎缅寿昼猛足因黍弄局短隐囤穷蔗录亭足希出挠吓枢必挛父蓖帖形匹爆徐扳绊遇惭八糙饰轿掐舅么构剑站拢优威钧识陶泪关扩豢旦盲温柬络灭骤昌七余茨欣浑膘洲逊挖睹硼擅试啮万寝雀济宁市第一人民医院北院区（肿瘤医院）临床技术操作规范成人基础生命支持操作规范【适应证】1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。【禁忌症】1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。2.凡是明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等。【操作方法及程序】1.评估周围环境安全。2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。5.建立人工循环：立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。胸外心脏按压方法：(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；(3)按压部位胸骨中下1/3交界处；(4)按压频率100次/分；(5)按压深度至少为5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为1:1。6.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。8.首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至P导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤”。9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上。11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J）。12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。16.判断心肺复苏的有效指征：(1)可扪及大动脉搏动(2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红(3)扩大的瞳孔再度缩小(4)出现自主呼吸胸腔穿刺术【适应证】1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。2.胸腔内给药物治疗。【禁忌证】1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暂不宜进行。【准备】1.术前准备术前体检，胸透或摄X线片或B超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。2.器械准备胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。【操作方法及程序】1.定位（1）常规排气者，在锁骨中线第2肋间。（2）常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6-8肋间。（3）包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。2.穿刺方法（1）检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。（2）戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5-3cm，进胸腔后抽液。（3）穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。3.穿刺时应防止空气进入胸腔。4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。腹腔穿刺术【适应证】。1.诊断性穿刺(1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)。(2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。(3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检查等)。2.治疗性穿刺(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。(2)腹腔内注射药物(如化疗药物)。(3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。【禁忌证】1.严重腹内胀气。2.大月份妊娠。3.因既往手术或炎症(如结核性腹膜炎)引起腹腔内广乏粘连者。4.躁动不能合作者。5.有出血倾向者。【操作方法及程序】1.穿刺前准备（1）穿刺前导尿或排空尿液使膀胱空虚。（2）体位一般采用平卧位或半卧位。2.穿刺点选择一般常用的穿刺部位为脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或脐与耻骨联合之间。3.穿刺用品准备（1）皮肤消毒用品：碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镊子与止血钳，无菌注射器。（2）10ml无菌注射器，穿刺针，如大量抽取腹腔积液时可备穿刺包。（3）无菌试管或小瓶。（4）局麻药物。4.术者戴口罩、帽子，无菌手套等。5.腹腔穿刺术（1）常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层以2%利多卡因局部麻醉。（2）术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁，当针尖抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。（3）诊断性穿刺，可直接用注射器（10-20ml）进行。（4）大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端连接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿刺针置入导丝，并在导丝引导下置入细管连接引流袋。（5）将抽的腹腔液体注入容器中，记录并送检。（6）术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。（7）大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤减、引起内脏血管扩张导致血压下降或休克。【注意事项】1.诊断性穿刺，针头不可过细，否则易得假阴性结果。2.放腹水时速度不宜过快，初次放液量以1500～2000ml为宜。如在放腹水过程中病人出现脉搏快、血压下降等症状时应立即终止操作。3.穿刺得到全血样液体时，应将血性液置于玻片上观察能否凝固，以鉴别是腹腔内出血抑或穿刺本身所造成的出血。4.穿刺得到阴性结果或与临床诊断不符合，有必要时可重复穿刺。5.肿瘤病人灌注化疗药物后仍应注意药物的毒性反应。6.在穿刺时勿使皮肤至壁层腹膜针眼位于同一条直线上。表浅淋巴结穿刺术【适应证】1.用于浅淋巴结肿大的病因诊断与鉴别诊断。2.肿大淋巴结抽脓及治疗。【禁忌证】1.高度怀疑或已确诊的原发性恶性肿瘤。2.靠近大动脉或神经的相对较小的淋巴结。【准备】清洁盘，20ml注射器、7号或8号针头及无菌包1件，无菌生理盐水一小瓶，1%～2%利多卡因2～5ml，清洁玻片数张。【方法】1.选择肿大明显可疑性较大的淋巴结作为穿刺目标。2.患者常规局部皮肤消毒，操作者左手示指和拇指消毒。3.左手示指和拇指固定肿大淋巴结，右手持一次性注射器(10ml或20ml)，自淋巴结顶部将针垂直刺入淋巴结中心，用左手固定注射器，右手将针栓抽成负压，如无内容物吸出，可改变针头在淋巴结内的方向，抽出内容物即可。此时左手用纱布按压针眼，在保持针管负压状态下将注射器连同针头迅速拔出，局部覆盖无菌纱布，胶布固定。4.将注射器内的抽吸物推于玻片上，均匀涂片、染色，进行细菌和细胞学检查，如吸出液量少，则可将针头内液体推出，制成涂片。5.如系淋巴结抽脓给药，要在淋巴结上方高位进针，如系淋巴结结核液化抽脓，则从上方高位的健康皮肤处进针。【注意事项】1.选择可疑性较大的淋巴结进行穿刺。治疗性穿刺应选择波动明显的淋巴结。2.穿刺阴性时可重复穿刺，也可选择其他肿大淋巴结穿刺。3.穿刺针不可刺入太深，以免伤及深部组织，锁骨上淋巴结穿刺时，注意勿伤及肺尖。4.淋巴结穿刺结果阳性有诊断价值；阴性不能排除疾病诊断。5.如系淋巴结抽脓给药，注药量不要太大，要少于吸出的脓液量。骨髓穿刺术【适应证】1.各种白血病的诊断、治疗效果观察。2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】1.血友病。2.有出血倾向者慎用。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3.器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1.选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2.体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3.术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5.拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓