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運用前瞻性風險管理模式提升中醫針刺病人安全郝宏恕1楊士樑2郭宜禎1張永賢31中國醫藥大學醫務管理所2衛生署台中醫院中醫科3中國醫藥大學中西醫結合所（台湾）中图分类号：R274文献标识码：A文章编号：1818－0086（2008）03摘要：近十幾年來，在國內的醫療體系中，病人安全的議題，已受到社會大眾與醫療業界的重視，醫療院所要如何提供以病人安全為中心的醫療照護，來提高醫療服務的质量與效率，是一項重要的議題。中醫針刺是常用的一種處置方式且是一種侵入性的物理治療，病人常發生的合併症有暈針、出血、瘀血、感染發炎等的情況，為了提高病人針刺時的安全性與中醫醫療品質，必須由流程管理做起，運用醫療失效模式與效應分析(HealthCareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA)，找出潛在失效模式與原因，進行危害分析與決策的分析，找出針刺流程中高風險因子，提出改善方案，定期追蹤其成效，是相當重要的。关键词：病人安全；醫療失效模式與效應分析；中醫針刺1999年美國醫學機構InstituteofMedicine(IOM)針對醫療錯誤報告指出犯錯是人性(ToErrorisHuman)，每年約有44,000人至98,000人因醫療疏失而死亡[1]，且2002年連續發生台北縣北城醫院打錯針、屏東縣崇愛診所給錯藥之醫療用藥疏失後，病人安全議題引起社會大眾與台灣醫療業界的重視。針刺是中醫自古以來所使用的療法，針刺過深、忘記拔針、醫師或醫護人員手部消毒不完全，都會導致病人針刺時受到感染或傷害，針刺有關病人安全相關研究中，林昭庚等人(2005)「針灸照護安全性之初探」應用了Donabedian管理模式來檢視針灸照護安全，從結構面、過程面、結果面來進行針刺安全的探討[2]張永賢等人(1999)「針灸針具衛生安全之研究」中，對針具滅菌的過程來進行探討[3]，但要全面性提高病人就醫的安全，必須檢視流程的每個步驟，醫療失效模式與效應分析是前瞻性危機分析系統，結合了失效模式與效應分析、根本原因分析法與危害分析及重要控制點三種方法、將醫療失效模式與效應分析概念與實行步驟導入中醫針刺作業流程，找出病人安全受到危害的高風險因子，提出改善方案並定期追蹤成效，來提升病人針刺時安全性與中醫醫療品質。1醫院流程管理醫院的流程管理，導入臨床路徑(ClinicalPaths)，是由醫院內的醫師、護理師與醫療相關人員共同組成委員會，根據某種疾病或手術方法來製定治療模式，讓病人依此模式來接受治療。路徑完成後，再根據臨床路徑的結果來分析、評估及檢討病人間差異性，以避免有的病人發生同樣錯誤，以提高醫療的品質與效率，缺點在於不適合所有的病人與病例、沒有考慮到流程間相關性與臨床實施初期缺乏多方專業人員的參與，導致臨床路徑會有些障礙產生。失效模式與效應分析(FailureModeandEffectAnalysis,FMEA)為前瞻性评估系統流程的方法，在工程學上已經使用數十年之久，醫療失效模式與效應分析(HealthCareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA)發展的概念來自於失效模式與效應分析，是前瞻性、預應式，適合檢視風險照護的流程，找出及矯正的因子，防範錯誤於未然的一種風險管理的方法，2001年美國健康照護組織評鑑聯合會（JointCommissiononAccreditationofHealthcaretion,JCAHO）修改評鑑標準時，指出醫療組織每年至少要有一次在高風險的服務流程中執行風險評估，且應以謹慎和積極的態度來防範潛在風險發生[4]，JCAHO從2003年起更把每所醫院需採行HFMEA改善風險流程列為標準，可見醫療失效模式與效應分析已備受肯定。2醫療失效模式與效應分析醫療失效模式及效應分析(HealthCareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA)，由美國退伍軍人局（DepartmentofveteransAffairs,VA）及國家病人安全中心(NationalCenterforPatientSafety,NCPS)共同發展出的前瞻性危機分析系統，最早用於美國榮民醫院系統，用以評量病人安全相關的流程[5]。醫療失效模式與效應分析融合了失效模式與效應分析(FMEA)、根本原因分析法(RCA)與危害分析及重要控制點(HACCP)三種方法，HFMEA執行的步驟為：2.1選擇高風險流程或次流程來進行風險評估，並清楚確定流程的範圍，可以由異常事件報告、病人反映、工作經驗失誤來確定主流程與子流程。2.2對於要討論的議題來組成小組團隊，小組團隊的成員必須與要探討議題有關的專門人員來組成，運用HFMEA的方法針對要討論議題的流程來進行風險的分析。2.3使用流程圖或其他圖表來了解要進行討論議題的流程，在主流程、子流程系統上編碼，以建立日追蹤監測對應之索引使用。2.4進行危害分析，實施嚴重度、失效機率與危險評量，之後經由決策樹分析來判斷，了解是否為流程中單個弱點、目前是否能被控制、能否偵測出，來進行改善的行動。嚴重度分類是依據極嚴重、嚴重、中度、輕度四個等級，評分為4-1分；機率評量為經常、偶爾、不常、罕見四個等級，評分為4-1分；危險評量為嚴重度乘以失效機率，分為16-1分。2.5對於決策樹分析呈現出的結果，針對检測出未能被控制的潛在失效原因，提出改善的行動方案，以減輕流程中存在的危險性。3醫療失效模式與效應分析之應用醫療失效模式與效應分析，目前已經廣為運用在病人安全的相關議題上。國外有Linkin等人(2005)運用HFMEA評估外科器械消毒作業[6]與Esmail等人(2005)評估氯他鉀及磷酸鉀使用流程上[7]；國內目前各醫院陸續推動，運用於住院調劑安全、住院給藥安全、護理給藥安全、負壓隔離病房病人跌倒、核發檢驗報告流程改善、住院病人檢驗安全等，可以從工作的流程中發現潛在失效模式與原因，來降低風險，提出改善方案，以降低病人就醫發生的傷害。4針刺著名醫學雜誌TheLancet(1998)，報導美國國家衛生研究院（NIH）於1997年指出針刺對於外科或化學療法後引起的噁心(nausea)、嘔吐(vomit)以及牙科術後疼痛具有療效效果[8]。同年，美國國家衛生研究所研討會中（NIHConsensusConference）也指出針刺對於中風復健、藥癮、頭痛、氣喘也有輔助的療效[9]，可見針刺在國際已成為肯定的治療方式。運用醫療失效模式與效應分析，由中醫師、具有醫療失效模式及效應分析研究之專家與研究者來組成小組團隊、從中醫針刺流程圖中共同找出潛在失效的模式及原因，再透過失效的嚴重度、發生機率進行危險評估、之後由決策判斷是否需擬定改善措施、最後需要定期評估其效果。將醫療失效模式與效應分析導入針刺流程的執行步驟如下：4.1選擇中醫針刺流程：針刺是中醫醫療中危害病人安全的高風險因子，本文以中風病人門診針刺為例。4.2小組團隊成員：藉由中醫師、護理師、具有醫療失效模式與效應分析之專家組成團隊小組，共同來依HFMEA的步驟來實行，並定期開小組會議，共同完成要執行的任務。4.3繪製流程圖：將中醫針刺的流程分為主流程、子流程並予以編號。將主流程分為針刺前、針刺中、針刺後；子流程分為衛教、安排診療位置、準備針刺材料、消毒作業、醫師拿取針具、進針、行針、留針、針刺紀錄單、出針作業、核對出針數、毫針與棉球之棄置。圖一、針刺主流程與子流程1231A衛教2A進針3A出針作業1B安排診療位置2B行針3B核對出針數1C準備針刺材料2C留針3C毫針與棉球之棄置1D消毒作業2D針刺紀錄單1E醫師拿取針具4.4進行危害分析：分別從衛教、安排診療位置、準備針刺材料、消毒作業、醫師拿取針具、進針、行針、留針、針刺紀錄單、出針作業、核對出針數、毫針與棉球之處置，分別找出潛在失效模式、潛在失效原因與潛在失效影響，潛在失效原因必須考量人、環境與醫療設備的因素，再進行嚴重度、失效機率與危險評量的評分，危險評量分數高於8分者，進行決策樹分析，判斷是否為單一個弱點、現有控制與否、是否能被偵測出。4.5擬定行動方案與測量：對於針刺流程中單一弱點且目前無法被控制、無法被偵測出的潛在失效原因，提出改善行動方案，要定期追蹤行動方案的實施成效。無論中、西醫，病人安全的議題是相當重要的。如何建立以病人為中心之醫療品質，要從流程中所涉及的醫療人員、環境與醫療設備來檢視危害病人安全之高風險因子，運用醫療失效模式與效應分析，從流程中找出潛在失效模式、潛在失效原因與潛在失效影響，進行危害分析與決策樹分析，提出改善方案，可以讓病人在就醫時，降低發生傷害的機率與醫療品質。參考文獻：[1]CorriganJM,DonaldsonMS,KohnLT.ToErrisHuman：BuildingasaferHealthSystem[J].Washington,DC：NationalAcademypress1999.[2]林昭庚、杜惠娟、林綽娟、郭淑瑜、楊瓊芳、黃頌儼.臨床針灸照護安全性之初探[J].中華針灸醫學雜誌，2005，69~74.[3]JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations.HospitalAccreditation[J].Standard.LD5.2，2002,200~201.[4]宋炳森，張永賢.針灸針具衛生安全之研究[J].中華針灸醫學會雜誌，1999，9~73[5]Joseph,G.R.,Erik,S.,James,P.B.Tina,N.UsingHealthCareFailureModeandEffect針刺前針刺中針刺後Analysis：TheVANationalCenterforPatientSafety’sProspectiveRiskAnalysisSystem.TheJointCommissionJournalonQuality[J].Improvement,2002,28（5）,248~267.[6]Linkin,D.R.,Sausman,C.,Santos,L.,Lyons,C.,Fox,C.,Aumiller,L.,Esterhai,J.,Pittman,B.,Lautenbach,E.ApplicabilityofHealthcareFailureModeandEffectsAnalysistohealthcareepidemiology：evaluationofthesterilizationanduseofsurgical;instruments.Clin[J].Infect.Dis,2005,1(7),1014~1019.[7]Esmail,R.,Cumming,C.,Dersch,D.,Duchscherer,G.,Glowa,J.,Liggett,G.,Hulme,T.,PatientSafetyandAdverseEventsTeamUsingFailureModeandEffectAnalysistooltoreviewtheprocessoforderingandadministratingpotassiumchlorideandpotassiumphosphate,Healthe[J].Q,2005,SpecNO,73~80.[8]HsuDT,DiehlDL.Thewestgetsthepoints[J].TheLance,1998,352.[9]NIHConsensusConference.Acupuncture[J].JAMA,1998,280：1518~1524.