2019年难治性高血压.ppt

难治性高血压(resistanthypertensionRH)山西平顺段红伟概述难治性高血压(RH)流行病学高血压是最常见的慢性病。目前，全球超过10亿入口患有高血压，每年约有900万人死于该病2002年中国居民营养与健康状况调查，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%（约1.6亿），高血压知晓率、治疗率、控制率则分别为37.2%、27.5%和11.6%，相当治疗者未达控压目标（低于发达国家）健康教育滞后，“三不”：不愿意吃药、不难受不吃药、不按医嘱吃药——仍不少见难治性高血压(RH)RH的定义、流行病学通过生活方式的改善，服用3种机制不同降压药物（含1种利尿剂）在内的足量而且合理的治疗，血压仍未控制到140/90mmHg（糖尿病和肾病者为130/80mmHg）以下，即RH美国心脏协会（AHA）把服用4种及以上药物后血压达标定义为“可控制的难治性高血压”。注：均为治疗1个月以上老年单纯收缩期高血压病人，如果经过3种足够剂量降压药物的治疗，仍不能将血压控制在160mmHg以下者，亦称之为难治性高血压ALLHAT和VALUE研究，RH比例为15%；CONVINCE研究约18%我国资料显示，RH的比例为5-20%；排除假性高血压，真正显性RH（aRH）发生率应较低，为4-10%RH的危害难治性高血压（RH）RH是一种特殊类型的高血压,是高血压治疗的一个难点；更易合并靶器官损害，已成为非常重要的公共健康问题随着入口老龄化（2017年3月9日上午，全国政协委员胡晓义在记者招待会上指出，中国每天产生60岁老人24000人，平均不到4秒就产生1个老龄人）、肥胖、慢性肾脏病（CKD）患病率升高，RH必为临床所常见的一个棘手问题难治性高血压（RH）难治性高血压（RH）常见的靶器官损害主要包括：心、脑、肾、血管等既往横断面研究显示，RH确实增加了心血管疾病并发症的发生率，如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中及CKD10年Framingham风险评分，RH冠心病及脑卒中风险分别增加了50%和28%，心力衰竭风险增加了36%RH因具有诊断的复杂性、治疗的困难性以及较差的预后等特性，愈发引起人们的关注预测因素与发病机制难治性高血压（RH）预测因素：预测收缩压难以达标的因素包括：老年、肥胖、左室肥大、基线收缩压水平较高。60岁以上高血压病人以收缩压难以降低多见，＞75岁的老年高血压病人仅1/4满意控压血压难以控制，可致左室肥大（可为RH的一个预测指标）腹型肥胖的高血压病人难治性高血压（RH）预测因素肥胖的病人常因合并代谢综合征，或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，血压也常难控制肥胖与舒张压难以控制有关，约1/3肥胖人控压不满意收缩压、舒张压均难控制者见于高血压合并CKD、糖尿病、肥胖、酗酒、吸烟、血脂异常、呼吸睡眠暂停综合征，各种继发性高血压难治性高血压（RH）发病机制血压测量：动后测量、袖带紧小、肱动脉严重硬化（若合并钙化可测得更高血压值）患者依从性：2/3控压不佳的病人，降压治疗依从性差生活方式：未改变不健康的生活方式，如：未减肥、酗酒、未戒烟、不限盐（高热量、高脂肪）、熬夜、紧张忧虑、不节欲等白大衣高血压：约20～30%，或病人对环境因素反应性增高，家庭自测血压达标，而诊室血压不达标难治性高血压（RH）发病机制药物影响：合用影响降压的药物，非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、麻黄碱、促红细胞生成素、三环类抗抑郁药、某些中药（人参、甘草等）、避孕药及治疗性功能障碍药；利福平和巴比妥类通过肝酶诱导加快降压药的代谢治疗方案不合理：约占50%，常见于药物剂量不足未使用长效降压药、合用药物为考虑作用机制是否协同、药物使用时限不科学合理、没有使用足够的利尿剂等难治性高血压（RH）作用机制继发性高血压：新疆地区继发性高血压占所有RH病人的18.9%。阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征、慢性肾病、肾动脉狭窄（先天性或动脉粥样硬化性）、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤等，均可继发高血压，病因不除，很难控制其中，肾血管性高血压（33.6%）、睡眠呼吸暂停所致高血压（23.5%）、肾病引起的高血压（16%）、原发性醛固酮增多症所致高血压（13.5%）其它继发高血压较少见RH的诊断难治性高血压（RH）诊断RH诊断为排除性诊断，即逐步排除假性RH、继发性高血压基础上的诊断不合适的治疗方案，诸如药物种类、剂量不足、不合理的联合种类方案等，都会影响高血压病人的治疗达标继发性高血压的诊断中，应仔细排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、原发性醛固酮增多症、肾性及肾血管疾病等难治性高血压（RH）诊断排除常见的假性RH：主要包括测量错误：测量位置不对、之前未充分休息、袖带太小（肥胖者甚至需用下肢血压“袖带”测量上肢血压）白大衣高血压：家庭自测、24小时动态血压监测以排除白大衣高血压及假性RH；情绪障碍、焦虑者不建议家庭自测药物依从性：因认知、经济、药物副作用之差异所致药源性高血压：用否避孕药、环孢素、甘草、非甾体类抗炎药、固醇类等药物肥胖：与高血压联系密切；国内外高血压指南均将肥胖列为RH的主要危险因素难治性高血压（RH）诊断排除继发性高血压：OSAHS特点：鼾声睡眠及不明原因的睡眠颠倒，晨起头痛、记忆力减退、精神不集中是常见伴随症状，多肥胖；诊断手段是多导睡眠监测，可帮助检出症状不典型者原发性醛固酮增多症：难以解释的乏力、低血钾和高血压是其典型症状；血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值为诊断其特异性和敏感性较高的指标；醛固酮激发试验；不伴有低血钾、心功能不全及严重高血压病人，可做盐负荷试验、盐水输注试验及卡托普利试验，如果醛固酮水平不被抑制，即可诊断；原发性醛固酮增多症病人，应该做肾上腺CT常规筛查（肿瘤等）难治性高血压（RH）诊断慢性肾脏病（CKD）：原发或继发肾实质病变高血压为最常见；发生率明显高于肾功能正常人群。Tanner等研究：CKD合并RH发病率为28.1%；肾功能越差尿白蛋白/肌酐比值越高，RH发病率越高；＞300mg/g者，RH发生率可达48.3%估算肾小球滤过率（eGFR）：≥60ml（min.1.73m2）的CKD病人RH发生率为15%；45ml≤eGFR≤59ml,RH发生率为24%eGFR＜45ml（min.1.73m2），发生率则为33.4%主动脉缩窄：主要表现为上肢高血压和下肢低血压；足背动脉搏动减弱甚至消失；下肢发麻、发凉、无力以及间歇性跛行；可有面红、头晕、心悸等症状，严重者尿少、酸中毒、下肢发绀等；勿与主动脉瓣狭窄相混淆（呼吸困难、心绞痛晕厥三联征）难治性高血压（RH）诊断肾血管性高血压：肾动脉狭窄致因包括先天性发育不全、大动脉炎、肾动脉粥样硬化，后者在老年高血压中较常见；肾动脉超声助诊，CTA或造影（必要时钆造影）以下情况提示存在肾动脉狭窄：恶性或顽固性高血压；原来控制比较好的老年高血压，失去控制；无法用其他原因解释的肾功能不全高血压合并腹部血管杂音；与左心功能不匹配的发作性肺水肿；高血压病人两侧肾脏B超大小不对称ACEA、ARB诱发急性肾功能不全等难治性高血压（RH）诊断嗜铬细胞瘤：发作性高血压，尤伴头痛、心悸、多汗三联征者，应警惕嗜铬细胞瘤的存在；血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产物为功能检测指标；超声、CT、MRI为定位检测方法；间位碘苄胍同位素扫描示踪对异位嗜铬细胞瘤有诊断价值库欣综合征：与嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症同属内分泌性高血压；常见于下丘脑—垂体病变；按病因、垂体、肾上腺病理改变不同，分为医源性皮质醇症、垂体性双侧肾上腺皮质增生、垂体外病变（癌）所致双侧肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤四种；表现：高血压、向心性肥胖、满月脸皮肤紫纹、糖耐量递减或糖尿病、性功能紊乱、多毛等；皮质醇节律检测和地塞米松抑制试验、超声、CT有助于诊断白大衣高血压难治性高血压（RH）概述概念：白大衣高血压（whitecoathypertensionWCHT）指病人仅在诊室测得血压升高而诊室外正常，即诊所高血压尽管这类病人与医护人员经常接触，诊室血压亦不会降低标准：目前强调用动态血压（ABP）来诊断WCHT；诊断标准不断更新，目前常用标准为：病人诊室收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，且ABP白昼平均血压＜135/85mmHg，或全天平均血压＜130/80mmHg欧洲标准：其高血压协会—心脏协会家庭自测血压WCHT诊断标准：病人诊室收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，且家庭自测血压＜135/85mmHg须保证血压计与测量的准确性；尽量排除“ABP效应”难治性高血压（RH）机制可能与神经心理和代谢因素有关病人对环境和医护人员的应激与警觉反应，易出现过度紧张，引起交感神经的过度活跃研究显示，WCHT病人在门诊的肾上腺素浓度、肾素活性、醛固酮及皮质醇浓度较血压正常者高Hosaka发现，WCHT者更易压抑自我情感，对周围环境存在适应障碍近期研究提示WCHT与胰岛素抵抗、代谢综合征、糖耐量异常等存在相关性难治性高血压（RH）危害争议源于标准不一部分研究认为WCHT为良性，是介于稳定性高血压（stablehypertensionSHT）和正常血压间的，不需干预有些认为WCHT已有代谢异常和靶器官损害；WCHT对动脉结构和粥样硬化的不利影响包括：颈动脉内膜及中膜的厚度、颈动脉斑块形成的程度、动态脉压及其指数、脉搏波传导速度等指标高于正常血压（低于SHT）；WCHT对心室结构与功能损害高于正常血压（低于SHT），表现为左室肥厚、降低左室舒张功能WCHT尿微量蛋白排泄率和尿微量白蛋白发生率，与正常血压无差异（明显低于SHT）难治性高血压（RH）危害以蛋白尿和估算肾小球滤过率＜60ml/（min.1.73m2）为慢性肾病（CKD）的定义，发生CKD在SHT明显增高，WCHT也增高，说明白大衣高血压存在CKD的较高风险2016年Hypertension杂志发表最新的WCHT心血管事件报告的Meta分析，和正常血压相比WCHT具有较高的心血管事件发生率（4%vs1.2%），但全因死亡率与卒中发生率比较无明显差异；SHT心血管事件发生率、死亡率、全因死亡率、卒中率均高于WCHT；WCHT不利属性还包括靶器官损害的出现、多合并代谢异常综合征、更易发展为糖尿病、SHTFinn—Home的11年随访研究（2016发表）显示，正常血压发展为SHT者为18%，而WCHT则为52%；轻度高血压、老年人更易发生WCHT难治性高血压（RH）治疗新理念生活方式干预为共识，药物干预时机、方式无明确建议针对可能的代谢因素，我国台湾学者发现坚持运动12周后就能使血脂降低，同时降低WCHT的血压对合并代谢综合征的WCHT病人，土耳其学者研究选择二甲双胍干预有效，说明综合治疗（不只针对血压）的必要性2014年，欧洲的关于动脉粥样硬化病人的拉西地平应用研究（EuropeanlacidipinestadyonAtherosclerosisELSA)显示，药物干预（拉西地平或阿替洛尔）可使WCHT血压降低但24小时ABP或诊室外血压降低不明显（本为正常）；ABP全天观察降压药物对WCHT的疗效不适用WCHT约50%转为SHT，药物干预能否降低其比率、改善预后？治疗依从性与RH难治性高血压（RH）概念：治疗依从性是指病人求医后其行为对临床医嘱的遵从程度。影响因素众多流行状况——资料显示43%～66%被界定为WCHT的病人是因为依从性差，即所谓“假性难治”一项用电子装置跟踪监测降压药服用情况的大型临床研究显示，治疗1年内自行停药的病人近50%；坚持服用治疗超过5年的不足40%诊断RH须首先排除治疗依从性差造成的假象难治性高血压（RH）治疗依从性的影响因素病人方面：黑人、18～45的年轻人、男性依从性较差；忘记服用占被调查人群的32.4%～62.2%；文