胆系疾病影像诊断

胆道疾病影像学诊断正常解剖肝内胆管直径2~3mm，平扫不显示左、右肝管常规增强，HRCT可显示总肝管直径3~5mm，在肝门三结构的右前侧正常解剖胆总管直径6mm，大于10mm为异常胆囊位于肝右叶、方叶下方的胆囊窝内，囊壁厚度1~2mm，大于4cm为异常胆道系统解剖（示意图）胆道系统解剖（示意图）胆系影像检查方法（一）腹部平片胆系影像检查方法（二）口服胆囊造影胆系影像检查方法（三）静脉胆道造影胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（PTC）胆系影像检查方法（四）经皮穿刺胆道造影（PTC）胆系影像检查方法（五）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准胆系影像检查方法（六）“T”管造影胆系影像检查方法（七）螺旋CT胆道造影（SCTC）静脉胆道造影CT检查：患者检查前禁食10h以上50%胆影葡胺20ml与5%葡萄糖生理盐水注射液150ml混合外周静脉在20～30min内滴注完毕,胆道显影情况下选择30～60min延迟CT扫描。服胆囊对比剂CT检查：常规口服胆囊造影剂量的1/6功能差者1/2或全量适应症：各种原因的胆道梗阻、息肉、胆管炎及胆系先天畸形等胆道显影效果与血清总胆红素的关系：含碘的对比剂由肝细胞分泌并由胆道排泄,胆红素可以与肝细胞竞争性与碘结合,所以肝功能不全及血清胆红素过高都会使胆道内对比剂浓度低而显影不佳。胆红素明显升高(51.3μmol/L)时显影效果差。胆系影像检查方法血管对比剂增强CT检查胆系影像检查方法（八）MRIMRCP（胰胆管水成像）原理：重T2WI加权选择性显示胆汁、胰液呈高信号显示胆道全貌实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号检查前4-6小时禁饮食高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读2D原始图像及常规T1WI及T2WI图像质量不如ERCP、PTC胰胆管水成像缺点（九）超声检查对胆系疾病诊断起重要作用。简便、安全、时实成像，应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用（1）胆囊检查的首选方法（2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因肠道气体干扰而观察不清（3）对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较差（4）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰（5）外科医生难以根据超声图像辨认病变的空间位置，对手术定位受一定限度。胆系正常影像表现正常胆囊为卵圆形或梨形,长7～10cm，宽3～5cm，壁厚度1～2mm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利。胆囊壁内层为粘膜层。正常胆管显影密度/信号均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然，与门脉伴行，常规CT除近肝门区部分肝内胆管可以显示外肝内胆管难以显示。肝总管长约3～4cm，内径约0.4～0.6cm，呈圆形向下与胆囊管延续为胆总管。胆总管长约4～8cm，内径0.6～0.8cm，壁厚1.5mm，与门静脉关系恒定，由上至下，分别位于门脉的前外侧、外侧及后外侧胆系异常影像表现胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚胆管扩张可见肝内胆管呈圆形或管状低密度区，直径超过5mm胆总管梗阻扩张：轻度：肝外胆管扩张中度：胆总管大于10mm、肝内胆管扩张小于2/3重度：胆总管大于13mm、肝内胆管扩张大于2/3胆总管扩张判断标准：有胆囊、年龄小于60岁，胆总管大于等于7mm有胆囊、年龄大于60岁，胆总管大于等于9mm无胆囊胆总管大于等于10mm肝外胆总管梗阻时，胆管扩张总是先于黄疸出现，故梗阻的早期常常无黄疸却有胆管扩张。胆管梗阻有部分梗阻和间歇梗阻，故可出现有梗阻性病变却未必一定有胆管扩张。胆管结石排出后，肝内胆管受肝实质影响迅速回缩，扩张的胆外管没能及时回缩，或由于肝外胆管弹力回缩力减低（年迈或感染因素），导致扩张的肝外胆管仍显示扩张状态。胆总管下端括约肌痉挛收缩造成胆总管下端突然狭窄的假肿瘤假结石改变胆系异常影像表现形态异常：胆管扩张的形态异常常表现为枯枝样扩张和软藤样扩张。胆道病变范围较广，病变区胆管呈粗细相间的节段性跳跃性分布，常见于原发性胆管炎。密度异常：胆道结石的CT密度与胆红素、钙盐呈正相关于脂类呈负相关。增强扫描：各种密度结石均无强化；肝内外胆管扩张显示为无强化的低密度影，管壁强化；胆囊癌、胆管癌表现为轻、中度强化、延时强化胆系异常影像表现胆道狭窄或显影中断：良性狭窄病变：病变部位以上胆管扩张，呈杯口状、圆形、由粗变细的移行改变、轻-中度扩张、胆管枯枝呈枯枝样形态多见。良性狭窄见于:80%发生于胆囊切除术后引起的肝外胆管的损伤感染、慢性胰腺炎、可通过的结石、外伤、原发硬化性胆管炎、化疗、获得性免疫缺乏综合症恶性狭窄病变：截断、偏心性狭窄、中-重度扩张、胆管扩张呈软藤样形态多见；恶性狭窄见于:胰腺恶性肿物是引起胆管恶性梗阻最常见的原因，以胰头腺癌多见胆管癌、转移和淋巴结肿大较少见双胆囊双胆囊即胆囊重复畸形，有两个胆囊和两个胆囊管分叶性胆囊指仅有一个胆囊管，胆囊内有纵膈将胆囊分成两个小房。隔膜由粘膜层组成，隔的宽度不超过2mm，通常与胆囊长轴垂直。胆囊憩室多位于胆囊底、体部，多数直径在1cm左右，与胆囊有较宽的通道，憩室内常有胆汁潴留，易形成沉积物或小结石。胆囊异位胆囊位于正常胆囊窝以外的区域，按异位胆囊出现的位置不同，有以下类型：肝内胆囊、左叶胆囊、肝后胆囊、漂浮性胆囊。先天性胆道闭锁胚胎发育期，如胆系不腔化或腔化不全，则出生后，整个胆道系统或其中一段由纤维性条索替代。胆道系统常见疾病胆道先天异常---先天性胆管囊状扩张，先天胆囊缺如，双胆囊，折叠胆囊，分叶性胆囊，胆囊异位，胆管闭锁等胆系结石胆囊炎胆囊增生性疾病胆系肿瘤---胆囊息肉和腺瘤，胆囊癌，胆管癌胆道梗阻先天性胆管囊状扩张分型：Ⅰ型：胆总管囊肿，占85%左右Ⅱ型：胆总管憩室，占2%左右Ⅲ型：十二指肠壁内段胆总管囊状膨出Ⅳ型：多发性肝内、外胆管囊肿，占10%Ⅴ型：肝内胆管多发囊肿，Caroli病临床常分为：肝外胆管囊状扩张（ⅠⅡⅢ）、肝内胆管囊状扩张（Ⅴ）、和肝内外胆管囊状扩张（Ⅳ）先天性胆管囊状扩张先天性胆管囊状扩张肝外胆管囊状扩张特点：肝外胆管类圆形或梭形扩张，管壁增厚扩张可延伸至肝门区肝管，但肝内胆管远端不扩张，提示为非梗阻性病变，是诊断本病的关键MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断，SCTC意义大。本病易并发胆管结石，发生胆管癌的可能性明显增加,且随年龄增加恶变几率增加。先天性胆管囊状扩张胆总管囊肿（Ⅰ型）先天性胆管囊状扩张胆总管囊肿（Ⅰ型）先天性胆管囊状扩张多发性肝内外胆管囊肿（Ⅳ型）先天性胆总管囊状扩张先天性胆管囊状扩张多发性肝内外胆管囊肿（Ⅳ型）先天性胆管囊状扩张肝内胆管多发囊肿（Ⅴ型）先天性胆管囊状扩张肝内胆管多发囊肿（Ⅴ型）胆总管囊肿癌变先天性胆管囊状扩张肝内胆管囊状扩张（Caroli病）特点：肝内囊与囊之间可见小的胆管相连，胆系造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影中心点征：囊肿包绕伴行门静脉小分支，CT增强扫描可见囊内强化的小圆点影可分两型：I型—肝内胆管囊状扩张，多伴胆管炎及结石，无肝硬化或门脉高压；II型—以肝内末端小胆管扩张为主，不伴胆管炎或结石，伴有肝硬化或门脉高压在排除了梗阻性胆管扩张后，影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病先天性胆管囊状扩张肝内胆管多发囊肿（Ⅴ型）--中心点征胆囊炎（一）急性胆囊炎主要病因：结石嵌顿、梗阻临床表现：多见于45岁以下女性、右上腹痛向右肩部放射，高热，黄疸；右上腹压痛，Murphy征(+)；WBC↑病理分型：•单纯性—黏膜层充血水肿•化脓性—炎症累及胆囊全部、囊内充满脓液、浆膜纤维素渗出，可伴胆囊周围粘连或脓肿•坏疽性--囊内充满脓液，囊壁缺血，坏死，出血，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎气肿性急性胆囊炎---产气菌感染，胆囊坏疽的同时，伴囊内和囊壁积气影像学检查：以超声为首选，CT、MRI不作为常规检查胆囊炎CT表现胆囊增大，前后径5cm胆囊壁弥漫性增厚，3mm,壁内可见低密度带；胆囊壁增强扫描壁呈分层状强化，内层强化明显且持续时间较长，外层为无强化的组织水肿层急性炎症时由于大网膜包裹胆囊导致胆囊壁不均匀增厚炎症导致的胆囊壁增厚往往位于胆囊的内侧壁胆囊床积液，周围脂肪密度增高80-90%合并胆囊结石胆囊坏死、穿孔—囊壁连续性中断，胆囊窝见含有液平面的脓肿气肿性胆囊炎—胆囊内、囊壁内积气胆囊周围的肝区增强动脉早期可见一过性强化胆囊炎急性胆囊炎胆囊炎急性胆囊炎（气肿性）出血性胆囊炎胆囊炎（二）慢性胆囊炎临床及病理：急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作即可发展成慢性胆囊炎；常与胆结石伴发非结石性慢性胆囊炎常有先天发育异常右上腹局部压痛，Murphy征(+)胆囊萎缩；囊壁增厚，钙化；常有结石并存影像学表现：CT：胆囊缩小/增大；胆囊壁均匀或不均匀增厚，可有钙化；增强扫描示增厚的囊壁均匀强化MRI：与CT表现相仿慢性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎少见的弥漫性/局限性带有侵袭性的慢性炎性病变胆汁经R-A窦和胆囊粘膜小溃疡进入胆囊壁层引起肉芽肿反应CT表现：1、胆囊壁局限（占50%）/弥漫/对称性增厚；动态延时强化。2、增厚胆囊壁内低密度结节改变，代表黄色肉芽肿、脓肿、坏死、腺肌症、产生粘蛋白的腺瘤。大于60%周长低密度诊断特异性高。3、粘膜线连续和裸露显影。4、邻近肝的一过性强化。5、一般肝内胆管不扩张。除非minizzi综合症、胆石迁移。6、合并症：大多合并结石、腹膜炎、腹腔积液。黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁明显增厚，合并壁内多发结节，增厚的胆囊壁以稍低密度为主，粘膜持续强化。胆管炎急性胆管炎：胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆汁，CT值较正常胆汁高胆管壁弥漫性增厚，增厚可见明显强化胆管内积气肝内多发小脓肿胆管内结石慢性胆管炎：肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内胆管结石为慢性胆管炎的特征性所见肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚硬化性胆管炎：无“中心点征”不同程度的胆管狭窄及胆管扩张交替，一般扩张程度较轻甚至不明显；修剪树枝征、串珠征、跳跃征胆管炎胆总管末端炎性狭窄MRCP显示胆总管末端炎性狭窄硬化性胆管炎胆系结石临床与病理反复、突发持续性右上腹绞痛继发胆囊、胆道梗阻和感染胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石胆系结石影像学表现胆囊结石检查以超声为首选；胆管结石的显示CT优于超声X线：显示胆囊区不透X线结石，ERCP或PTC见结石充盈缺损及胆道梗阻，肝内胆管枯枝样扩张CT：平扫表现为高密度/等密度/低密度结石；环状结石。CT值低的结石多为胆固醇结石、高的多为色素性结石；胆管结石多为高密度。肝内胆管结石与肝管走行一致的点状、结节状、不规则状高密度影，邻近小肝管扩张胆总管结石上部胆管扩张，于结石部位层面突然截断并可见致密影，“环靶征或半月征”MRI：在T2WI上，结石在高信号胆汁的衬托下表现为低信号充盈缺损，MRCP显示“杯口状”充盈缺损胆系结石肝内胆管枯枝样扩张——仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细胆系结石胆系结石胆系结石胆系结石Mirizzi综合征解剖学基础胆囊管与肝总管相邻且平行相邻的两管壁有时缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维膜如果结石嵌顿在胆囊管就使肝总管受压、变窄甚至形成瘘，临床出现梗阻性黄疸病因：结石嵌顿胆囊颈或胆囊管同时并发炎症胆总管受压阻塞而发生胆道梗阻临床上出现胆管炎、肝门水平以上胆道扩张、梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。米利兹综合征的分型I型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管II型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3III型：瘘口超过胆总管周径的2/3IV型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁米利兹综合征临床表现：反复发作的右上腹痛、发热、黄疸米利兹