糖尿病肾病

糖尿病肾病张静目录糖尿病肾病概况病史汇报糖尿病肾病的治疗单击此处添加标题文字单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容糖尿病肾病概况•糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。什么是糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）为特征，临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾病的首位病因病因及发病机制•1．遗传因素•男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高；来自美国的研究发现在相同的生活环境下，非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；同一种族中，某些家族易患糖尿病肾病，凡此种种均提示遗传因素存在。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，均提示遗传因素可能起重要作用。•2．肾脏血流动力学异常•糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。•3．高血糖造成的代谢异常•血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害，①肾组织局部糖代谢紊乱，可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二酰基甘油-蛋白激酶c途径的激活；④已糖胺通路代谢异常。上述代谢异常除参与早期高滤过，更为重要的是促进肾小球基底膜（GBM）增厚和细胞外基质蓄积；增加肾小球毛•4．高血压•几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压，在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生，而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现。血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关。•5．血管活性物质代谢异常•糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。其中包括RAS，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。发病机理肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生↑肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性炎症因子产生↑血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑肾小球蛋白降解↑血浆蛋白滤过↑内皮损伤系膜损伤上皮损伤血栓形成细胞增生基质增生蛋白尿肾小球硬化肾单位数量↓系膜间质增生细胞增殖蛋白尿形成自身恶性循环高血压AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病临床表现•1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。•2.水肿和肾病综合症：大约有一半左右的病人出现水肿，可能由于尿中丢失大量蛋白引起低蛋白血症所致，但年龄越大，由其他原因引起的水肿的原因也越多，20%左右的患者会有肾病综合症。•3.肾功能衰竭：早期为适应排糖的需要，肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出现持续性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐浓度增高，出现肾功能不全的表现，在数年之内可发展到终末期肾功能衰竭。•4.高血压：这是比较晚期的症状，出现在有蛋白尿时间较长的病人身上。初期仅在运动后血压增高，有持续性蛋白尿时，血压多持续增高，高血压的出现加速了糖尿病性肾病患者肾功能的恶化。•糖尿病肾病是糖尿病并发症患者中死亡率最高的，对糖尿病人的危害也相当严重，建议肾病糖尿病患者及早的治疗，避免病情进一步恶化。分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内•GFR升高•血、尿化验正常•肾血流量(RPF)升高II无症状期2年•早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年•开始出现微量白蛋白尿•GFR正常高血压(50%)•较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年•显性肾病持续蛋白尿•GFR下降RPF下降•高血压(60%)V终末肾衰期20-40年•GFR10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期Mogensen诊断和鉴别诊断•糖尿病病人临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，GFR明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。微量白蛋白尿指UAE持续升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐为30～300μg/mg。Exudativelesion(orInsudativelesion)HEstainPAM-HEstainInsudationofserumcomponentsintosubendothelialspaceNodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)(Massontrichromestain)normalnodularsclerosisAccumulationofincreasedmesangialmatrix病史汇报•患者25年前生育后出现多饮、多食及多尿及消瘦明显，入当地医院就诊，诊断为“糖尿病”，3年前血压出现升高，血压最高180/90mmHg,予以口服降压药，血压控制不详。3年前患者出现双下肢水肿，查尿常规示：尿蛋白（2+），隐血不详，考虑为2型糖尿病并糖尿病肾病，予以胰岛素应用控制血糖，并予以利尿等对症治疗，症状时轻时重，未能按时监测肾功能。2012年12月患者因肢体水肿加重，并感胸闷，夜间阵发性呼吸困难，于怀远县医院住院治疗，查肌酐为203umol/l，血压控制不佳目前口服“氨氯地平、比索洛尔、乌拉地儿”控制血压，口服“炎黄肾保”保护肾功能。此次为近半月来水肿明显加重，腹胀明显，为进一步治疗，就诊我院门诊，拟“2型糖尿病并糖尿病肾病收住”•2013-05-22糖化血红蛋白：7.7%，24小时尿蛋白定量示：2.45g/l•2013-12-04肾功能：葡萄糖8.99mmol/L，尿酸653μmol/L，肌酐523μmol/L，尿素25.19mmol/L，血常规：白细胞计数9.18x10^9/L，中性粒细胞计数7.70x10^9/L，中性粒细胞83.9%，红细胞计数2.93×10^12/L，血红蛋白87g/L，心电图示：1.窦性心率2.ST-T改变。今日入血透室透析，总超滤量约800ml，透析后症状略有改善•2013-12-05尿常规：蛋白质阳性(3+)，隐血阳性(+)，生化常规：葡萄糖7.00mmol/L，尿酸650μmol/L，肌酐531μmol/L，尿素24.52mmol/L，碳酸氢根11.2mmol/L，总胆固醇5.64mmol/L，低密度脂蛋白3.49mmol/L，糖化血红蛋白7.7%，凝血四项：纤维蛋白原5.17g/L，脑钠肽1313.5pg/ml，治疗•1.控制血糖•糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵•二甲双胍或降糖灵口服后，吸收迅速，24小时有90％药物从尿中排出。此药可促进无氧酵解，产生乳酸。当糖尿病并发肾病时，乳酸代谢产物排泄发生障碍，酸性物质在体内堆积，加重肾脏负担，促进肾功能恶化，且易诱发乳酸性酸中毒发生•2.控制血压•糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。•3．饮食疗法•高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg·d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。•4.终末期肾脏病的替代治疗•进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。•糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。血液透析与腹膜透析的长期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性较好，但动静脉内瘘难建立，透析过程中易发生心脑血管意外；后者常选用持续不卧床腹膜透析（CAPD），其优点在于短期内利于保护残存肾功能，因不必应用抗凝剂故在已有心脑血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作为渗透溶质使病人的血糖水平难以控制。•5.器官移植•对终末期糖尿病肾病的病人，肾移植是目前最有效的治疗方法，在美国约占肾移植病人的20%。近年来尸体肾移植的5年存活率为79%，活体肾移植为91%，而接受透析者其5年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但糖尿病肾病病人移植肾存活率仍比非糖尿病病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能改善其他的糖尿病合并症。•胰肾双器官联合移植有可能使病人糖化血红蛋白和血肌酐水平恢复正常，并改善其他糖尿病合并症，因此病人的生活质量优于单纯肾移植者。糖尿病肾病的中医治疗“消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿”中医病机是肾虚兼挟血瘀•牛蒡子：味辛、苦、性寒•功效：疏散风热，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消肿•黄芪：甘，温•功效：补气护理诊断•体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关•气体交换受损与肺部感染有关•营养失调低于机体需要量知识缺乏与缺乏对疾病的了解有关•有感染的危险与肺部感染、导管感染有关护理措施•1．常规护理•（1）提供一个安静没有感染的休养环境。•（2）向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。•(3）轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。•监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。•记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日的尿量加500毫升为宜。•（6）观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。•（7）注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。•（8）注意个人卫生，皮肤无破损，避免穿紧身衣裤。•（9.）防止泌尿系感染，会使糖尿病肾病加重。饮食护理•（1）教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。•（2）严格控制饮食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并选择优质蛋白鱼和肉等•（3）限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。•（4）终末期肾病常合并脂代谢障碍，所以要坚持低脂肪的摄入。•(5)控制饮水，血透病人的护理原则：•1、规律足量透析，每周透析时间10小时以上•2、生活规律，情绪稳定，避免劳累•3、科学服药，合理饮食，保持大便通畅•4、重视动静脉内瘘的护理血透病人的护理•1、.穿刺侧肢体避免活动，防止牵拉压迫管路，甚至导致针头滑脱，造成失血、休克等不良后果；注意穿刺处有无疼痛、肿胀、出血等。•2、透析后穿刺部位压迫止血15~20分