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血液学检验：以血液学的理论为基础，以检验学的方法为手段，以临床血液病为工作对象，创建一个理论-检验-疾病相互结合、紧密联系的新体系。髓外造血：正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但在某些病理情况下这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。造血干细胞：是具有高度自我更新能力和多向分化能力，在造血组织中含量极少，形态难以辩认的类似小淋巴细胞样的一群异质性的细胞群体。特征：a.具有高度自我更新和多向分化能力。b.形态难以辨认且酷似小淋巴样细胞，且在造血组织中含量少。c.主要分布骨髓、肝、脾、外周血和脐血。d.它的表面标志是CD34。造血祖细胞HPC：一类由造血干细胞分化而来，但失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群。血细胞的发育及成熟规律：原始细胞发育至成熟细胞，细胞体积逐渐变小。巨核细胞系发育例外；粒细胞系中，早幼粒细胞体积比原粒细胞略大。细胞质的量由少到多，但淋巴细胞系例外；胞质嗜碱性（深蓝色）逐渐变弱直至嗜酸性（粉红色），但单核细胞和淋巴细胞仍保持嗜碱性；胞浆颗粒从无到有，由少到多，再到少。细胞核一般由大变小，巨核细胞系例外；核质比例一般逐渐减小；细胞核的形态由圆形或卵圆形逐渐变为有凹陷甚至分叶，淋巴细胞系变化不明显，成熟红细胞核消失。核染色质结构由细致到粗糙，排列由疏松变为紧密，并进一步浓缩成块，甚至脱核（红细胞系）；核膜一般由不明显到明显；核仁由明显到模糊，最后消失。ANC比值（全部有核细胞比值）：各系各阶段细胞占所有计数有核细胞（巨核细胞除外）的百分比。NEC比值（非红系比值）：非红系细胞计数，是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。NEC=某系（粒、单）某阶段细胞比值÷（100－红系比值和）。粒红比（G：E）：各阶段粒细胞百分数的总和与各阶段幼红细胞百分数之总和之比即粒:红比值。干抽（drytap）：非技术原因、非穿刺部位不当而多次、多部位穿刺抽不出骨髓液的现象。见于：骨髓纤维化、细胞极过多、增生低下无细胞、肿瘤细胞浸润。骨髓取材满意的指标：（1）抽吸骨髓液时病人有特殊的痛感。（2）骨髓涂片有髓小粒和脂肪滴。（3）涂片上有骨髓特有细胞：巨核细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、网状细胞、网状纤维等。（4）骨髓中中性杆状核粒细胞/中性分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/中分叶核粒细胞比值,有核细胞数大于外周血有核细胞数。骨髓象低倍镜检查：(1)判断骨髓涂片质量：染色是否良好，涂片是否满意，厚薄是否均匀，细胞分布是否适当。(2)判断骨髓增生程度：根据有核细胞：红细胞可将骨髓增生程度分五级，增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。（3)巨核细胞计数并分类。（4）全片观察有无大体积和成堆分布的异常细胞。骨穿的适应症：a.原因不明的外周血细胞形态和数量异常：如一系、二系、三系减少或增多，一系增多伴二系减少、外周血中出现原始及幼稚细胞等b.不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大等c.不明原因胸骨压痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加，及疑似骨髓转移瘤和异常蛋白血症等d.血液病定期复查及化疗后的疗效观察e.微生物培养、血液寄生虫检查、骨髓活检等。禁忌证：有出血倾向、晚期妊娠者。临床意义：1.确定诊断一些造血系统疾病，对诊断有决定性意义，并可评价疗效和判断预后。2.协助诊断某些造血系统疾病。3.提高某些非血液系统疾病的诊断率。正常骨髓象特征：一、增生度：活跃或明显活跃；G：E＝2～4：1。二、各系各阶段比值在正常范围内：（1）粒系占40％～60％，原粒2%，早幼粒5%，中性杆状核分叶核和晚幼粒细胞，中性粒细胞出现频率分布呈棱锥形，E5%，B1%。（2）红系占20%左右，原红1%，早幼红5%，中、晚幼红为主，晚幼红略中幼红或均等。无异常形态。（3）淋巴细胞占1/5（20%～25％）左右，成熟淋巴细胞为主，原、幼淋罕见。（4）单核细胞4％，主要是成熟单核细胞。（5）浆细胞2%，为成熟浆细胞。（6）巨核细胞：标准化面积1.5cm×3cm均值在7～35个，以颗粒巨、产板巨为主，血小板成簇聚集或散在，可见或易见，无巨大和异形血小板。（7）非造血细胞、网状细胞等可以见到但不多。三、各系各阶段细胞形态基本正常。四、可见造血岛且上面有较多造血细胞。五、无其他异常细胞和寄生虫。细胞化学染色：【定义】：它是细胞学和化学相结合而形成的一门科学，是以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学成分(酶类、酯类、蛋白质、核酸和α—醋酸萘酚铁等)作定位、定性、半定量分析的方法。【显示内容】：酶类、脂类、糖类、蛋白质、核酸、铁元素。【目的与作用】（1）鉴别细胞：POX、PAS、SB、酯酶染色（2）鉴别疾病：Fe，NAP，需定量（3）观察疗效。Fe染色：【原理】健康人骨髓中的铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中。骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁部位。【细胞外铁】体内贮备铁的形式，主要存在于骨髓小粒的巨噬细胞中。阳性结果呈弥散状、颗粒状、小珠状或块状蓝色。【细胞内铁】是指存在于中幼红细胞、晚幼红细胞及红细胞中的铁（包括铁粒幼红细胞、铁粒红细胞）。观察100个中幼红和晚幼红细胞，计算出铁粒幼红细胞的比分比。铁粒幼红细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少及粗细分为Ⅰ型（1~2）、Ⅱ型(3~5)、Ⅲ型(6~10)、Ⅳ型(10以上)和环状铁粒幼红细胞。【环形铁粒幼红细胞】是指幼红细胞胞质内含铁颗粒5个以上，并环绕细胞核超过核周径1/3以上者。【临床意义】1.缺铁性贫血（IDA）：外铁（—），内铁明显减少或无。2.铁粒贫：内铁增多（铁粒幼红细胞增多），颗粒大，环铁增多。3.骨髓增生异常综合症（MDS-RAS）：类似于铁粒幼细胞性贫血。4.感染、肝硬化、慢性肾炎等继发性贫血：内铁减少或无，外铁不减少。NAP染色：【偶氮耦联法原理】成熟中性碱性磷酸酶在pH9.6左右的碱性环境中，能水解基质液中的碱性萘酚钠底物，释放出萘酚，后者与重氮盐偶联，生成不溶性的有色沉淀，定位于细胞质酶活性所在之处。【正常反应细胞染色】NAP主要存在于中性成熟粒细胞内（包括中性杆状核粒细胞和分叶核粒细胞）胞浆内，故中性成熟粒细胞胞浆呈阳性，其他细胞基本呈阴性。【临床意义】1.生理变化：年龄、性别、应激状态。2.病理变化：慢粒与类白血病鉴别：慢粒↓。类白血病反应↑（积分值常＞200）。MDS、PNH与AA鉴别：MDS、PNH↓；AA↑。急粒与急淋的鉴别：急粒↓；急淋↑。病毒性感染与细菌性感染的鉴别：病毒性感染↓；细菌性感染↑。反应性组织细胞增多与恶组的鉴别：反应性组织细胞增多↓；恶组↑。POX染色：【原理】细胞溶酶体颗粒中POX能分解H2O2而释放出新生氧，后者氧化供氢体“无色联苯胺”为联苯胺蓝，联苯胺蓝与“亚硝基铁氰化钠”进一步结合生成更稳定的蓝绿色物质沉淀于酶活性部位。【正常细胞反应】1、粒细胞系统：随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强，嗜酸性粒细胞阳性最强，嗜碱性粒细胞阴性。2、单核细胞系统：大多数细胞呈阴性或弱阳性。3、淋巴细胞、幼红、巨核细胞、血小板、浆细胞均（—）。【临床意义】POX染色是判断急性白血病细胞类型的首选、最重要的细胞化学染色。1、急性白血病类型鉴别：急粒白血病：原粒，小原粒（+），早幼粒(+++)，其他均为阴性。2、急性淋巴细胞白血病：原淋和幼淋均呈阴性。3、可区别M3和M5：M2、M3时，POX最强。M1、M5，POX较弱。几种染色在急粒、急单、急淋的应用：【POX染色】阳性或阴性。阴性或弱阳性。阴性。【SBB染色】阳性或阴性。阴性或弱阳性。阴性。【PAS染色】阳性（均匀红色）。阳性（细颗粒状）。阳性（粗颗粒状）【α-NAE染色】阴性或阳性。阴性或强阳性。阴性或阳性。骨髓活检：即骨髓活体组织检查，骨髓活检能客观反映骨髓造血细胞的实际增生情况，切片取材体积大，观察范围广，对骨髓结构及增生程度的判断较准确，特别对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化及其他疾病合并骨髓纤维化等疾病的诊断更具客观性。骨髓活检适应征：1、反复多部位干抽或稀释致骨髓穿刺失败。2、全血细胞减少，骨髓增生低下，怀疑再障、骨髓增生异常综合征及低增生性白血病患者。3、涂片不能解决的不明原因贫血、发烧、肝脾淋巴结肿大。4、白血病治疗效果的观察：可观察到白血病性原始细胞簇。骨髓穿刺与活检的比较：【取材方式】1、用骨髓穿刺针抽骨髓液后涂片W-G染色后备检。2、活检针取一块骨髓组织、固定、包埋、切片、染色。【优点】（1.操作简便。2.细胞分布均匀，胞体舒展，细微结构清晰，易识别。3.易识别巨型变、巨样变和小巨核细胞。4.细胞化学染色效果好，可量化。）（1.保持造血组织结构，便于判断造血组织和脂肪组织面积。2.判断增生度准确。3.避免稀释）。【缺点】（1.组织结构已破坏。2.易稀释。3.对干抽无法分析）（1.细胞聚集，类型不易区分。2.细微结构不能观察）流式细胞术FCM：是一种可以快速、准确、客观，并且能够同时检测快速直线流动状态中的单个细胞的多项物理及生物学特性，加以分析定量的技术，同时可以对特定群体加以分选。无效造血：红系前体细胞由于某种原因从骨髓释放前或后短期内死亡,称为无效造血。EPO的作用：刺激有丝分裂，促进红系祖细胞增殖。激活红系特异基因，诱导分化。减缓CFU-EDNA降解，阻止凋亡。加速Ret释放。提高红细胞膜抗氧化能力。影响RBC膜稳定性的因素:红细胞膜蛋白遗传性缺陷。红细胞酶的缺陷。免疫因素。能量代谢紊乱。生物因素。贫血（anemia）：指多种原因引起的外周血单位体积中血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数及红细胞比容（Hct）低于相应的年龄组、性别组和地域组人群的参考值下限的一种症状。贫血的分类：（根据贫血的病因及发病机制）一、红细胞生成减少：a.骨髓造血功能障碍干细胞增殖分化障碍:再障、先天性再障、纯红再障、MDS等。骨髓被异常组织侵害：骨髓病性贫血，如白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化。骨髓造血功能低下：继发性贫血。b.造血物质缺乏或利用障碍：缺铁贫、巨幼贫、铁粒贫。二、红细胞破坏过多：ａ.红细胞本身异常：膜异常：遗传学球形椭圆形口型红细胞增多症，PNH。酶异常：G6PD、PK缺乏症。血红蛋白异常：地中海贫血、异常血红蛋白病、不稳定血红蛋白病。ｂ.红细胞外在异常：免疫反应：自身免疫、同种免疫、药物诱发免疫。理化因素：机械性损伤、高温、化学物质。生物因素：微生物和寄生虫。其他：脾功能亢进。三、红细胞丢失过多：急性失血性贫血、慢性失血性贫血。再障AA：一组因物理、化学、生物及某些不明的原因使骨髓造血组织减少导致造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。【发病机制】：1.造血干细胞缺陷：量减少，质异常。2.造血微环境异常：基质细胞分泌的细胞因子紊乱，影响干细胞增殖与分化。3.免疫机制紊乱：T亚群异常、负调控因子增高、免疫抑制治疗有效。【临床表现】三大症状：贫血、出血、感染。肝、脾、淋巴结不肿大。急性型：又称重型再障-Ⅰ型，6~8个月，起病急，病情重，贫血进行性加重，常伴严重感染，内脏出血。慢性型：1年，起病缓，病情稳，贫血为主，感染、出血较轻。重型再障-Ⅱ型：慢性再障发展而来。急性AA【血象】(1)RBC、Hb严重减低。(2)WBC严重减少，常1×109/L，淋巴比值相对增多。(3)PLT严重减少，常20×109/L。(4)网织红严重减少，多1%，其绝对值亦减少，常15×109/L。【骨髓象】不易获得骨髓成分，涂片上脂肪滴明显增多，故常需多次、多部位穿刺方可诊断。(1)骨髓增生多为重度减低。(2)粒、红两系均严重减少。粒系以成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红为主。细胞形态大致正常。(3)淋巴相对增多可达80%或更多。(4)巨核细胞明显减少。(5)浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多。(6)部分病例