减重手术在2型糖尿病治疗中的应用

减重手术用于治疗2型糖尿病第三军医大学大坪医院背景美国大约有2000多万2型糖尿病,发病率约为7.8%ADA的诊断标准糖化血红蛋白（A1C）≥6.5%；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖≥11.1mmol/L；有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。第三军医大学大坪医院流行病学：中国现状20岁以上人群中男性及女性糖尿病患病率分别达到10.6%及8.8%，总体患病率达到9.7%，糖尿病前期患病率更是达到15.5%据此推算中国目前糖尿病患病总人群已达9240万，糖尿病前期人群已达1.48亿。3中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”.2010年,流行病学：糖尿病危害4致残糖尿病视网膜病变所致的失明新发失明的20%糖尿病造成的终末期肾病占新发病例的43%60%的非外伤性截肢为糖尿病所致。与非糖尿病患者比较死亡率高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明高20倍糖尿病已成为发达国家的第三大非传染病心脑血管疾病：2型糖尿病主要死因！目前的治疗方法6注射胰岛素口服降糖药体育锻炼控制饮食传统内科治疗策略缺陷近期：患者生活质量严重下降。远期：由于血糖的控制不佳导致以各种并发症。胰岛细胞移植第三军医大学大坪医院减重手术治疗T2DM的起源胃癌手术胃癌伴随T2DM的病人，胃空肠Roux-Y重建术后，糖尿病得到了治愈或改善。减重手术Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.AnnSurg,1995;222:339-350T2DM手术由来生命不可承受之重Unbearableweightinlife肥胖的伴随疾病机械代谢.睡眠呼吸暂停关节炎心衰呼吸障碍生活质量下降.糖尿病.心血管疾病.结石病.肿瘤.代谢综合征心理-社会.心理：–自卑•社会:–朋友–婚姻–工作、升职第三军医大学大坪医院手术病人的死亡率为0.68％，而不做手术的病人的死亡率高达6.17％。病理性肥胖不治疗的风险远高于手术风险ChristouNV,SampalisJS,LibermanM,etal.SurgeryDecreasesLong-termMortality,Morbidity,andHealthCareUseinMorbidlyObesePatients.AnnalsofSurgery2004;240(3):416-424.5年内死亡风险下降了89%减肥手术患者未进行减肥手术的患者死亡率第三军医大学大坪医院减肥手术能彻底根治或改善肥胖相关疾病BuchwaldH,AvidorY,BraunwaldE,etal.Bariatricsurgery.Asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA2004october;292(14):1728请参考根治或改善病例％糖尿病高血压睡眠呼吸暂停高胆固醇0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%减肥手术组对照组癌症心血管循环疾病JAMA2004;292:1724–37.减肥手术组与对照组5年发病率比较开始新生活目前治疗方法－IDF发布的新治疗策略14LifestyleModification改善生活方式•dietmodification改良饮食•weightcontrol控制体重•physicalactivity体力活动Metformin二甲双胍Sulphonylurea磺脲类药物BariatricSurgery减重手术BMI35eligible可考虑BMI40prioritised优先考虑DPP-4inhibitorDPP-4抑制剂Acarbose阿卡波糖Glitazone吡格列酮Insulin胰岛素BariatricSurgery减重手术BMI30eligible&BMI35prioritizedBMI30可考虑，BMI35优先考虑*IfHbA1c7.5%despiteoptimizedconventionaltherapy,especiallyifweightisincreasing,orifotherweightresponsivecomorbiditiesarenotreachingtargetonconventionaltherapy.*如果在采用最优化传统疗法的情况下HbA1c7.5%，特别是出现体重增长，或传统治疗未对体重相关的其他并发疾病达到目标疗效。Basal基础胰岛素Premixed预混胰岛素BasalBolusinsulin基础强化胰岛素•在亚洲以及其他一些高风险的种族中，BMI界值可降低，例如BMI27.5到32.5糖尿病手术的发展－国际2008年第14届欧洲糖尿病协会年会糖尿病是一种可能手术治愈的胃肠道疾病2009年DiabetesSurgerySummit共识大会中提出：胃肠绕道手术（GastricBypass）是一种合理的治疗方法”2010年美国糖尿病治疗指南提出：BMI≥35的2型糖尿病，胃绕道手术是可以考虑的方法2011年IDF（国际糖尿病联盟）针对减重手术的立场声明指出：BMI=32.5的2型糖尿病亚洲患者，手术是可以接受的治疗方案BMI在27.5到32.5之间，手术应被视为替代治疗方案15第三军医大学大坪医院糖尿病胃转流手指征-专家共识BMI=体重（kg）/(身高（m）)2糖尿病手术的发展－国内《中国肥胖病外科指南2007版》《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》指出：2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者：（1）年龄≤65岁；（2）病程≤15年；（3）胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。2011年中华医学会糖尿病分会及外科学分会《手术治疗糖尿病专家共识》：BMI≥35的有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/肠胃代谢手术BMI30～35且有T2DM的亚裔人群中，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一BMI28～29.9，合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围85cm，男性90c）且至少额外的符合两条代谢综合征标准。手术应也可考虑为治疗选择之一。17第三军医大学大坪医院减肥手术治疗T2DM机制减肥手术治疗T2DM机制肠道神经内分泌摄食减少体重减轻手术的原理19热量负荷减轻胰岛素抵抗减轻肠道激素变化糖尿病手术的由来－减重手术20限制型手术RestrictedSurgery可调节胃束带手术Banding袖状胃切除术Sleeve胆胰分流术BPD吸收不良型手术Mal-absorbtiveSur.胃肠绕道手术GastricBypass混合型手术MixSurgery123胃转流术保留近端胃小囊20-30ml，与远侧的胃完全分开。旷置全部十二指肠及50cm的近端空肠。第三军医大学大坪医院胃转流术（胃短路术，胃绕道术）吸收改变和限制性术后四年内减少56%的多余体重*对Ⅱ型糖尿病的根治率为83%**袖状胃切除术（Sleevegastrectomy）使残留的胃呈“香蕉样”，直径约胃镜能通过的直径，容积约100ml。优点：简单缺点:治愈率约65%左右适合极度肥胖及合并其他严重并发症的高危患者。可调节胃束带（Adustablegastricbanding在贲门下安置可调解胃束带，注水泵固定在皮下腹直肌前鞘上。胃小囊15ml左右优点：创伤小、不损伤胃肠道完整性。完全可逆。缺点：治愈率60%。适合轻型、年轻患者术后糖尿病缓解情况25Bariatricsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA292:1724–1737,2004第三军医大学大坪医院怎样选择合适的患者美国的专家共识术后需要终生的随访和监测尽管小样本研究表明BMI30-35mg/m2的糖尿病患者仍然可从外科手术获益，但需要进一步研究DiabetesCare,2010;33(Suppl1):s11-s61第三军医大学大坪医院亚洲的专家共识所有的T2DM患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者患者年龄≤65岁；患者T2DM的病程≤15年；患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。男性腰围≥90cm、女性腰围≥80cm时，更应考虑手术治疗对于非肥胖型T2DM患者（BMI27.5kg/m2），虽然初步数据显示有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行研究及论证中国糖尿病外科治疗指南（草案），2011.7哈尔滨肥胖人群的统计比例亚洲人群的体重指数分布Lee，etal.JGastrointestSurg(2008)12:945–952第三军医大学大坪医院SurgicalStepsJejuno-jejunostomy100cmRouxenYlimbGastro-jejunostomy100cmbilopancreaticlimbGastrictransection20-30c.cpouch总体效果疗效——体重下降情况疗效——T2DM指标恢复情况手术的风险手术30天死亡率:0.1%调节捆扎带0.5%胃旁路术1.1%胆胰分流术34短期并发症–出血–吻合口漏–肠梗阻–腹腔感染–倾倒综合症–吻合口狭窄–肺栓塞远期并发症–贫血–脱发–肠梗阻–吻合口溃疡–营养障碍–体重反弹–DM复发并发症——Openoperation277120/257742/249753/25078/133434/51315/2233128/14925/12185/150424/2771并发症——Laproscopicoperation346411/265171/3464101/346411/57097/3258164/346414/29583/20758/3464并发症——开腹与腹腔镜对比第三军医大学大坪医院胃空肠吻合口瘘第三军医大学大坪医院胃空肠吻合口狭窄吻合口溃疡导致狭窄Balloondilatation第三军医大学大坪医院我们的初步结果完成半年随访47例，男27例，女20例，年龄28-64岁，中位年龄45岁。DM病程1月-16年，平均4.55年。42我们的初步结果全麻，低截石位，Trocar布局腹腔镜Roux-Y胃肠短路术胰胆支50-100cm，食物袢长度75cm-100cm小胃囊20-50ml吻合口直径约2cm手术时间：130±35min2012糖尿病会议.mpgOurPreliminaryResults29.3125.0323.6421.8522.322021222324252627282930pre1m3m6m12mBMI96.9184.0981.2976.5575.5050556065707580859095100pre1m3m6m12m腹围97.5292.3588.1484.5587.0075.0080.0085.0090.0095.00100.00pre1m3m6m12m臀围OurPreliminaryResults8.417.246.696.625.8955.566.577.588.59pre1m3m6m12m空腹血糖7.796.476.436.166.2755.566.577.588.59pre1m3m6m12mHbA1C第三军医大学大坪医院影响疗效的关键因素糖尿病病程BMI胰岛功能：C肽第三军医大学大坪医院并发症1例吻合口漏，保守治愈2例吻合口溃疡（术后5月）2例脱发明显，体重下降期后自行恢复1例腹泻、脱水休克（术后9月）1例营养不良，营养科介入改善无出血无梗阻无感染无切口及穿刺孔并发症第三军医大学大坪医院经验分享：流程内分泌科评估转胃肠外科手术术后3天转回内分泌科观察共同随访•代谢性指标;关注营养、消化道症状第三军医大学大坪医院经验分享：多学科参与的必要内分泌科外科手术心理支持营养管理运动管理消化内科患者的思想准备