南阳市职工生育保险待遇审批表

南阳市职工生育保险待遇审批表单位填写单位名称（公章）单位编号单位性质人员类别姓名医疗保险号出生日期身份证号码年月日生育情况胎次多胞胎胎计划生育手术方式生育或计划生育时间生育方式晚育是否生育津贴日标准元（缴费基数÷30）经办机构填写单位缴费情况个人缴费情况等待期是否生育后停保是否缴费年限年以上生育津贴日标准÷30＝元享受津贴天数天产前检查（围产保健）元生育津贴元生育医疗费（计划生育手术费）元一次性生育补助金元其他元合计元单位意见经办机构意见主管领导经办人登记初审审核人复核人年月日年月日年月日年月日年月日单位联系电话：填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）管复通术4、申报待遇需提供的材料：详见背面（一）南阳市职工生育保险待遇审批表；（二）人口与计划生育行政部门出具的生育证明（生育证）或者实施计划生育手术的证明原件及复印件；（三）享受待遇人的身份证和结婚证原件及复印件；受委托代为领取的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证原件及复印件；（四）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证、手术记录复印件等；（五）男职工的配偶无工作单位的，提交结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；（六）参加生育保险1年以上的女职工，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业，符合支付条件的，需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村（居）民委员会出具的无工作单位的证明；（七）劳动保障行政部门依法规定的其他证明材料。